Symptomkontrolle im Gastrointestinalbereich. 2. österreichischer Palliativkongress Salzburg

Transkript

1 Symptomkontrolle im Gastrointestinalbereich 2. österreichischer Palliativkongress Salzburg

2 Übelkeit, Erbrechen und Obstruktion bei Patienten in der Palliativmedizin Wege zu einer optimierten Symptomkontrolle

3 übelkeitunderbrechen Übelkeit Erbrechen 2 Symptome mit unterschiedlicher Bedeutung

4 Übelkeit: Übelkeit und Erbrechen Folge unreflektierten Handelns große Bedeutung für den Patienten geringere Bedeutung für Personal Erbrechen: Unterbewertung des Symptoms große Bedeutung für das Personal geringe Bedeutung für Patienten Überbewertung des Symptoms

5 Anatomische Strukturen, Pathophysiologie, Rezeptoren bei der Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 Chemorezeptor- Triggerzone D 2 5HT 3 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Arzneimittel, Toxine, Metabolite über systemische Blutzirkulation Vagale Afferenzen, Gastrointestinaltrakt D 2 5HT 3 5HT 4 Mannix KA. 1997, Oxford Textbook of Palliative Medicine

6 Übelkeit / Erbrechen Allgemeine Strategien: Anamnese und Untersuchung Transparenz für Patient und Familie individuelles Vorgehen enge Überwachung und Dokumentation attention to detail

7 Ursachen von Übelkeit und Erbrechen Gastrointestinal z.b. Gastrostase, Obstruktion z.b. durch intraabdominelle Tumoren Chemisch Arzneibedingt z.b. Opiode, NSAR, Antibiotika Metabolisch z.b. Hypercalcämie Toxisch z.b. Bestrahlung, Chemotherapie

8 Ursachen von Übelkeit und Erbrechen Pharyngeal z.b. bei Candidainfekt Zentral z.b. Hirnmetastasen, erhöhter Hirndruck Vestibulär z.b. Bewegung, Tumor Schmerzen Psychosomatisch z.b. Angst, emotionaler Streß

9 Symptomatische Therapie Übelkeit / Erbrechen Antiemetikum der 1.Wahl (regelmäßig / bei Bedarf ) parenterale Applikation Dosisanpassung nach 24 Std. Antiemetikum der II. Wahl zusätzlich adjuvante Substanzen Antiemese solange wie nötig Twycross, Back, Nauck, et al European J. Pall. Care

10 Antiemetika - Wirkung auf Rezeptoren Gastrointestinaltrakt Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 CTZ 5HT 3 D 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Neuroleptika Haloperidol 5HT 3 Antagonisten Ondansetron Gastrointestinaltrakt 5HT 3 D 2 5HT 4 Propulsiva Metoclopramid

11 Antiemetika - Wirkung auf Rezeptoren Chemorezeptortriggerzone CTZ Propulsiva Metoclopramid Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 Neuroleptika Haloperidol Levomepromazin CTZ D 2 5HT 3 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Gastrointestinaltrakt 5HT 3 D 2 5HT 4 5HT 3 Antagonisten Ondansetron

12 Antiemetika - Wirkung auf Rezeptoren Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 CTZ 5HT 3 D 2 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Antihistaminika Dimenhydrinat Neuroleptika Levomepromazin Gastrointestinaltrakt 5HT 3 D 2 5HT 4

13 Antiemetika - Wirkung auf Rezeptoren Vestibularapparat Anticholinergika Scopolamin Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 CTZ 5HT 3 D 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Neuroleptika Haloperidol Antihistaminika Dimenhydrinat Gastrointestinaltrakt 5HT 3 D 2 5HT 4

14 Antiemetika - Wirkung auf Rezeptoren Cerebraler Cortex Benzodiazepine Lorazepam Cortikosteroide Dexamethason Vestibularapparat H 1 Ach m 5HT 2 Cerebraler Cortex NK 1 CB 1, 2 Cannabinoide THC CTZ 5HT 3 D 2 Brechzentrum H 1 Ach m 5HT 2! Gastrointestinaltrakt 5HT 3 D 2 5HT 4

15 Anamnese mit exakter Diagnosestellung Aufklärung Behandlung Kausale Therapie Symptomatische Therapie Obstipation starke Schmerzen Hyperkalzämie Infektion Husten, etc.. medikamentös nicht - medikamentös Überprüfung attention to detail Twycross, Back, Nauck, et al European J. Pall. Care

16 Gastrointestinale Obstruktion akute Entwicklung schleichende Entwicklung hoher Handlungsdruck wechselnder Handlungsbedarf

17 Gastrointestinale Obstruktion Passagebehinderung des Magendarmtraktes Ursachen: extramurale Kompression intraluminale Einengung Motilitätsstörungen! Ileus Häufigkeit: Ovarial-Ca 25 % Colo-rektale Ca. 10 %

18 Obstruktion Symptome in Abhängigkeit von der Höhe der Obstruktion: Magenausgang: Erbrechen großer Volumina unverdauter Speisen Dünndarm: Kolikartige Schmerzen (epigastr., paraumbilikal) mäßiges Erbrechen Dickdarm: Erbrechen als spätes Symptom (Miserere) Schmerzen (Unterbauch, paraumbilikal) Abdomen gebläht

19 Inoperables, fortgeschrittenes Pankreaskarzinom Ileus, Übelkeit und anhaltendes Erbrechen Übelkeit mit Levomepromazin gut reduziert Problem: Erbrechen Magensonde zunehmend belastend PEG - Sondenanlage zur Ableitung nicht möglich

20 Stufenplan Antiemese gastrointestinale Obstruktion Octreotid, Benzodiazepine + Antisekretrorische Wirkung Scopolamin / N-Butylscopolamin oder Levomepromazin Breitspektrum Antiemetikum D 2 -, H 1 -, 5 HT 2 -, ACH-Antagonist Levomepromazin oder Cyclizin +/- Haloperidol Prokinetisch wirksame Substanz (cave: Kolik) 5 HT 4 - Agonist / D 2 Antagonist Metoclopramid