ÜBELKEIT UND ERBRECHEN MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN DER MEDIZIN ELISABETH MEDICUS 13. VORARLBERGER HOSPIZ- UND PALLIATIVTAG

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1 ÜBELKEIT UND ERBRECHEN MÖGLICHKEITEN UND GRENZEN DER MEDIZIN ELISABETH MEDICUS 13. VORARLBERGER HOSPIZ- UND PALLIATIVTAG

2 Inhaltliche Botschaft 1. Übelkeit und Erbrechen sind nicht so häufig wie Schmerzen, Atemnot und Fatigue, sind aber sehr dominierende Symptome für Patienten und Angehörige. 2. Die Behandlung hängt von der Ursache ab. Eine Ursache lässt sich meistens aufgrund von Anamnese, klinischer Untersuchung und Beobachtung finden, manchmal braucht es Labor oder Röntgenuntersuchung. 3. Wenn nicht kausal behandelt werden kann, so wird aufgrund der beteiligten neuronalen Botenstoffe ein passendes Antiemetikum gewählt. 4. Oft ist aber nur experimentell herauszufinden, was hilft. 5. Wenn eine intestinale Obstruktion als Ursache vorliegt, sind einige Besonderheiten zu berücksichtigen. 6. Auch Übelkeit kann Ausdruck von sozialem, psychischem oder spirituellem Leiden oder ein Zeichen des nahenden Todes sein.

3 Schutzreflex des Körpers Übelkeit verhindert Aufnahme schädlicher Stoffe in den Körper Sinnesorgane als Wächter: Geruch, Aussehen, Geschmack Erbrechen/Diarrhoe entfernen Giftstoffe aus dem Körper noch vor der Resorption Es erfolgt eine ausgeprägte Konditionierung zur Meidung von Giftstoffen Erfahrungen werden gespeichert und bei Bedarf aktualisiert

4 ZNS: Cortex, Thalamus, Hypothalamus, Meningen H1 Mund/Rachen - Gastrointes=naltrakt - Herz Gefühle Erinnerungen Gerüche Vorstellungen Schmerzen Hirndruck Bewegung Schwindel Ves=buläres System Ach/M H1 Medikamente, Toxine, Stoffwechselprodukte Chemorezeptor- Triggerzone D2 5HT3 Tumore im Bauch, Aszites, Ösophagi=s u.a. lok. Irrita=onen, Obs=pa=on 5HT3, D2 Mechanorezeptoren Chemorezeptoren Vomi@ng paeern generator Brechzentrum H1 5HT3 Ach/M D2

5 Syndrome mit Übelkeit und Erbrechen Magenausgangsstenose Gastrostase (enger Magen, atoner Magen) Erhöhter abdomineller Druck Medikamente, Toxine und metabolische Störungen Erhöhter intrakranieller Druck Ileus

6 Was geht beim Erbrechen vor sich? Übelkeit und erhöhter Speichelfluss Umgekehrte Peristaltik im Magen, Magen erschlaffft Glottis verschliesst die Trachea Atem wird in mittlerer Inspirationslage angehalten Abdominelle Muskulatur kontrahiert sich, unterer Ösophagussphinkter und Ösophagus relaxieren, Auswurf des Mageninhaltes Erbrechen ist häufig begleitet von vegetativen Symptomen: Schweißausbruch, Blässe, Tachykardie

7 Klinische Entscheidungen Mit Metoclopramid starten Weitere Entscheidungen aufgrund folgender Fragen: Steht das Erbrechen im Vordergrund? DD: Magenausgangsstenose, Magenatonie, Enger Magen, erhöhter intrakranieller Druck Obstipation? Darmobstruktion? Medikamente? Toxine? Stoffwechselprodukte? als mögliche Ursache Verschlechterung bei Bewegung? Gastritis? Angst?

8 Affinität ausgewählter zu verschiedenen Rezeptoren D2 Antag H1 Antag AchM1 Antag 5HT2 Antag 5HT3 Antag 5HT4 S=m CB- Modul Metoclopramid Haloperidol Levomepromazin Granisetron Kytril THC Dimenhydrinat Ver=rosan

9 Therapie (1) Beispiele Medikamentengruppe Anwendung Dosis Indikation Wirkung/Wirkort Prokinetika Metoclopramid Paspertin po Iv sc kont. ED 10 mg 100mg/d Gastroparese, Subileus, metabol., toxisch Magendarmtrakt Chemorezeptortriggerzone Neuroleptika Haloperidol Haldol Levomepromazin po Iv sc 1,5 mg 10mg/d metabol., toxisch, gastrointestinale Obstruktion Magendarmtrakt Chemorezeptortriggerzone Brechzentrum Neurocil Nozinan 5HT3- Antagonisten Granisetron Kytril Ondansetron Zofran po iv 2mg 8mg 2-3x8mg/d Chemotherapie Radiotherapie terminale NI Magendarmtrakt Chemorezeptortriggerzone Antihistaminika Dimenhydrinat Vertirosan po iv mg Ileus, bewegungsabhängige Übelkeit Vestibuläres System Brechzentrum

10 Therapie (2) Beispiele Medikamentengruppe Anwendung Dosis Indikation Wirkung/Wirkort Cannabinoide THC Dronabinol po 2-10mg/24h 3x3-5gtt Nichtansprechen auf Standardtherapie Zerebraler Kortex Kortikosteroide Dexamethason po Iv sc 4-16mg/d Hirndruck, Obstruktion In Kombination mit MCP u 5HT3Antag Antiödematös Antisekretorisch Benzodiazepine Alprazolam Xanor Lorazepam Temesta po 1mg 3mg/d Angst, antizipator. Erbrechen Zerebraler Cortex

11 Klinik der intestinalen Obstruktion Ileus Mechanische Symptome Leichte abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Obs=pa=on Krampfar=ge abdominelle Schmerzen, Obs=pa=on, Erbrechen, Übelkeit, Anorexie Krampfar=ge Schmerzen, Erbrechen, Übelkeit, Blähungen, Anorexie, Obs=pa=on Untersuchung Stummes Abdomen, Tympani=scher Klopfschall Ausgeprägte, klingende Darmgeräusche Darmgeräusche, tympani=scher Klopfschall Bildgebung Darmüberdehnung, Zwerchfellhochstand Wenig Lu` distal der Obstruk=on, Spiegelbildungen Dickdarmüberdehnung Zwerchfellhochstand

12 Nasogastrale Sonde oder Entlastungs-PEG? Indiziert bei: 1 Magenausgangsstenose oder Obstruktion im Duodenum 2 Syndrom des engen Magens oder Syndrom des atonen Magens 3 Übelriechendes Erbrechen

13 Maßnahmen beim Ileus Absetzen der Prokinetika (Paspertin) Gabe aller Medikamente parenteral oder transdermal oder bukkal Sonde bei Obstruktion im Magen

14 Magensonde? Nasogastrale Sonde kann bei hohem Verschluss notwendig sein Ist nicht immer nötig Evtl. Entlastungs-PEG (Venting-PEG) Zur Ableitung von Sekreten besonders bei hohen gastroduodenalen Verschlüssen sehr entlastend für Patienten angenehmer als Nasogastrale Sonde Vorteil: Patienten können beliebig trinken, Eis essen... Ohne zu erbrechen Relative Kontraindikationen: Aszites, Peritonealcarcinose, Ulcus ventr., Koagulopathie

15 Sekretionshemmung Butyscopolamin mg/d - s.c./ i.v. Octreotid (Sandostatin ) Beginn mit 3x100 µg s.c. Steigern bis 3x300 µg s.c. Stark antisekretorisch

16 Antiemese beim Ileus Haloperidol 2,5-15 mg/d s.c./ i.v Dimenhydrinat mg/d s.c./ i.v (Vertirosan ) Dexamethason 8 12 mg/d s.c./ i.v Evtl. statt Haldol: Levomepromazin 5-25 mg/d s.c./ i.v (Nozinan, Neurocil )

17 Therapie von Übelkeit und Erbrechen Theoretische Eckpunkte Ursache der Übelkeit herausfinden Entsprechend behandeln: Kausal oder Rezeptorspezifisch oder Experimentell mit Antiemetikum mit breitem Rezeptorprofil Regelmäßig und prophylaktisch behandeln Ziel formulieren

18 Therapie von Übelkeit und Erbrechen Praktische Eckpunkte Antiemetika parenteral oder als Suppositorien; denn: Übelkeit führt zu Gastrostase und zu eingeschränkter intestinaler Absorption Orale Verabreichung zur Vorbeugung möglich Kombination von Antiemetika in 25% der Situationen erforderlich Bei Magenausgangsstenose helfen Antiemetika nicht Häufigste Fehler: Reversible Ursachen (z.b. Medikamente, Hyperkalzämie) werden nicht berücksichtigt Kortikosteroide und sekretionshemmende Substanzen in Betracht ziehen Ausreichende Hydratation

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20 Grenzen Erbrechen als Grenzerfahrung: So kann ich nicht mehr weiter leben. Die Grenzen unseres Wissens und unserer Möglichkeiten sind bei der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen besonders erfahrbar. Er gibt nur wenige valide Forschungsergebnisse für die Therapie von Übelkeit und Erbrechen in der Palliativbetreuung. Auch das Wissen um die Pathophysiologie ist begrenzt. Die Herausforderung für die Zielformulierung ist die Anerkennung von Grenzen.