Nausea und Erbrechen Mechanismus und Therapie

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1 PROFO St. Anna 2013/2014 Palliativtherapie durch den Hausarzt (1) Nausea und Erbrechen Mechanismus und Therapie Nico Wiegand Gastroenterologie St. Anna

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3 Kortex Sinnesorgane Sx, Ekel, Erschöpfung Angst, Erinnerung Meningeale Reizung Erhöhter ICP GI Muscarin Neurokinin-1 Histamin Chemorezeptor-Triggerzone Biochemische Veränderungen: Medikamente, Toxine, Infektionen, metabolische Störungen Serotonin Cannabinoid Dopamin Vestibulär Vagus Chemisch u. mechanische Reize (Dehnung, Kompression, Obstruktion, Entzündung, Toxine) - Vagus, Serotonin-Ausschüttung VOMITING Brechzentrum CENTRE Bewegung Verschlechtert oft Nausea Antiemetische Therapie REZEPTOR ANTAGONISMUS D 2 H 1 Ach M 5HT 2 5HT 3 5HT 4 CB NK 1 Metoclopramid * *Agonist Domperidon +++ +* Haloperidol Levomepromazin Dimenhydrinat Ondansetron ++++ Dronabinol ++* *Agonist Aprepitant +++ 3

4 Antiemetische Wirkgruppe Metoclopramid (Paspertin, Primperan) 10 mg po, sc, i.v. alle 4-6h, Reserve 10mg (max. stündl.) mg sc oder i.v./24h als Dauerinfusion Domperidon (Motilium) mg po (sl) 3-4x tgl. vor Mahlzeiten 2x tgl 60 mg supp. keine parenterale Applikationsform Haloperidol (Haldol) mg po, sc, iv alle 6-8h 3-10 mg sc oder iv/24h als Dauerinfusion Levomepromazin (Nozinan) 1-5 mg po (Tropfen) alle 12h 5-10 mg sc/24h als Dauerinfusion Dimenhydrinat (Trawell) KT 20mg, bis max 6/d keine parenterale Applikationsform Magen, prox. Dünndarm (D2-peripher, 5-HT4) Biochemisch-induzierte Nausea (D2-CTZ) NW: extrapyramidale Störung Gastroparese (periphere D2-Rezeptoren, 5-HT4) Wirkt nicht bei biochemisch induzierter Nausea: keine zentrale Wirkung auf D2-CTZ Neuroleptika: biochemische Ursachen (Wirkung auf D2-CTZ, keine prokinetische Wirkung) Alternative zu Metocloperamid bei Opioid-induzierter Nausea NW: extrapyramidale Störung Sehr breites Wirkspektrum, Blockade an mehreren Rezeptoren, inkl. Brechzentrum NW: sedierend Antihistaminika: vestibuläre Ursachen, erhöhter ICP (Wirkung am Brechzentrum) Meclozin + C (Itinerol B6) 1 Kps oder Drg. 3-4x/d, 1-2 Supp/d Indikation, NW Prokinetika: verminderte Peristaltik. KI: komplette Obtruktion NW: leicht sedierend Antiemetische Wirkgruppe Ondansetron (Zofran) 2x 4-8 mg/d po (Tbl., sl, Sirup) 1x 4-8 mg/d i.v. Neurokinin-1-Rezeptorantagonist: Chemotherapie Aprepitant (Emend po) Fosaprepitant (Emend iv) Benzodiazepine: Co-Therapeutika, keine direkte antiemetische Wirkung Lorazepam (Temesta) 0,5-2 mg po, max. alle 8h Midazolam (Dormicum) 3,75-7,5 mg po oder 0,5-1 mg sc/iv Dexamethasone (Fortecortin) 2-8 mg po, sc, iv, max alle 8h Indikation, NW 5-HT-3-Blocker: Chemotherapie und RT, postoperativ, palliativ NW: Kopfschmerzen, Obstipation (5-10%) In Kombination mit 5-HT3-Antagonisten und Dexamethason Bei Angst, Stress als Auslöser Prophylaxe bei antizipatorischem Erbrechen Anxiolytisch, distanzierende, sedierende Wirkung Steroide: zentrale antiemetische Wirkung im zerebralen Kortex, anti-ödematöse Wirkung Gut in Kombination mit anderen Antiemetika CT-induzierte Nausea Abschwellende Wirkung bei erhöhtem ICP Oedem-Reduktion bei Darmobstruktion Anmerkung: Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben kann ich keine Gewähr übernehmen. In der Palliative Care weichen Indikation, Dosierung und Applikationsform gegebenenfalls von der Zulassung (siehe Fachinformation) ab. 4

5 Antiemetische Therapie Gastroparese Biochemisch - CTZ 1. Metoclopramid 1. Haloperidol 2. Haloperidol + Metoclopramid 3. Haloperidol + Domperidon 4. Haloperidol u./o. Metoclopramid + Ondansetron 5. Levomepromazin +/- Ondansetron +/- Dexamethason Darmobstruktion keine Prokinetika, + Buscopan/Octreotid + Dexamethason Literatur Pirovino M., Straumann A., Nausea und Erbrechen. Swiss Medical Forum Januar 2001;Jan: Glare P, et al., Treating nausea and vomiting in palliative care: a review. Clinical Interventions in Aging 2011;6: AGA Technical Review on Nausea and Vomiting. Gastroenterology 2001;120: AGA Medical Position Statement: Nausea and Vomiting. Gastroenterology 2001;120: Gudat H. et al., Bigorio Nausea. palliative-ch, 2006(3): Hasler W.L., Chey W.D., Nausea an Vomiting. Clinical Management. Gastroenterology 2003;125: Neuenschwander H. Palliativmedizin. 2 ed 2006, Bern: Krebsliga Schweiz Clemens K.E. et al., Uebelkeit, Erbrechen u. Obstipation in der palliativen Situation: Deutsches Aerzteblatt 2007;104(5): Scorza K et al., Evaluation of Nausea and Vomiting. American Family Physician 2007;76: Glare P. et al., Treatment of Nausea and Vomiting in Terminally Ill Cancer Patients. Drugs 2008;68(18): Schaefer I. Empfehlungen: Uebelkeit und Erbrechen bei palliativen Patienten. Palliative Care Inselspital Bern. Lindqvist O. et al., Four Essential Drugs Needed for Quality Care of the Dying: A Delphi-Study Based International Expert Consensus Opinion. Journal of Palliative Medicine 2013;16(1):