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Helga Althaus
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1 ... Zu bedenken sind aber extreme Ausnahmefälle, in denen medizinische i i... Maßnahmen ein vom Patienten als unerträglich empfundenes Leiden nicht mindern können. In solchen Fällen kann... eine aktive Sterbehilfe ethisch und rechtlich toleriert werden. Der Gesetzgeber sollte die Möglichkeit einräumen, in solchen Fällen von Strafe abzusehen. (Bioethik-Kommission Rhld.-Pf.2004)

2 Keine gesetzliche Regelung von Ausnahmefällen i.s. einer Erlaubnis zur aktiven Sterbehilfe Ausnahmen i.s. eines übergesetzlichen Notstandes denkbar, aber nicht vorab definierbar Vorbehaltlose Bejahung der Unantastbarkeit des Lebens als wesentliches konstitutives Element menschlicher Gemeinschaft Aus dem Recht auf Suizid/Tötung auf Verlangen wird leicht (vielleicht sogar unvermeidlich?) die Pflicht.

3 Wo das Gesetz es erlaubt und die Sitte es billigt, sich zu töten oder sich töten zu lassen, da hat plötzlich der Patient alle Mühen und Kosten der Entbehrungen zu beantworten, die seine Angehörigen, Pfleger und Mitbürger für ihn aufbringen müssen. Nicht Schicksal, Sitte und selbstverständliche Solidarität sind es mehr, die ihnen dieses Opfer abverlangen, sondern der Pflegebedürftige selbst ist es, der sie ihnen auferlegt, da er sie leicht davon befreien könnte (Spaemann 2006).

4 Der Arzt repräsentiert den Patienten gegenüber die Bejahung seiner Existenz durch die Solidargemeinschaft der Lebenden, auch wenn er ihn nicht zum Leben zwingt. Spaemann 2006

5 Was ist unerträgliches Leid?

6 Palliative Sedierung Begrifflichkeit Indikationen Medikamente Ethische Beurteilung

7 Begrifflichkeiten Terminal Sedation (Enck 1991) Sedation for intractable Distress in the Dying (Chater 1998) Palliative Sedation Therapy (Morita 2001) Palliative i Sedation (Rousseau 2001) End of Life Sedation (Fürst 2002)

8 Medikamentös induzierte und medikamentös unterhaltene Senkung der Bewußtseinslage eines Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Erkrankung und mit therapierefraktären Symptomen

9 Pt. weibl. 40 J., Oropharynxkarzinom Zunehmende Atemnot und agitierte Ängstlichkeit aufgrund örtlichen Tumorwachstums,,pulmonaler Metastasen und Pneumonie Wunsch nach Sedierung, im Schlaf sterben Midazolam s.c. 5 mg als Bolus, danach 1 2 mg kontinuierlich. Tod 16 h nach Einleitung der palliativen Sedierung. Müller-Busch 2003

10 Häufigkeit der palliativen Sedierung Sales: European Journal of Palliative Care 2001 Analyse von 13 Studien Mediane Häufigkeit: 25% Range 1 72%

11 Häufigkeit der Palliativen Sedierung auf einer Palliativstation (Müller-Busch 2003)

12 Mittelwert Müller-Busch Atemnot 38% 35% Schmerzen 22% 2% Agitation/Delir Mittelwert Müller-Busch 39% 14% Atemnot 38% 35% Schmerzen 22% 2% Übelkeit/Erbrechen 6% 6% Agitation/Delir 39% 13,80% Übelkeit/Erbrechen 6% 6% Blutung Blutung 9% 1% 9% 1% Angst/Psychologischer Stress Angst/Psychologischer g Distress 21% 40% 21% 40% Indikationen zur Palliativen Sedierung nach Sales 2001 und dmüller-busch 2003

13 Dauer der Sedierung (n = 49 Pt., ) Mittelwert: 58,9 h (± 58,7) Range: h Somatische Indikation: 47,3 h(± 45,1) Psychologische Indikation: 68,3 h (± 67,1) Müller-Busch BMC Palliative Care 2003

14 Besteht die Aussicht, dass weitere Maßnahmen eine adäquate Erleichterung bringen? Nein Ja Ist die antizipierte Belastung durch die Maßnahme dem Patienten zumutbar? Ja Nein Nein Vermutlich Refraktäres Symptom mit der Option einer palliativen Sedierung Ist es wahrscheinlich, dass die Maßnahme in einem tolerablen Zeitrahmen Erleichterung bringt? Ja Schwieriges Symptom mit der Option weiterer Therapieversuche Algorithmus zur Identifikation therapierefraktärer Symptome (nach Cherny und Portenoy, Journal of Palliative Care 1994)

15 Midazolam (Dormicum ) Fainsinger Pall Med 2000 Midazolam am häufigsten eingesetzt t (in drei Zentren in mindestens 80%) Mediane Dosis mg/d Range mg/d Vorteil: gute Steuerbarkeit, subkutane Verabreichung Nachteil: wegen kurzer HWZ (2 5 h) kontinuierliche Dauerinfusion sinnvoll

16 Diazepam Lange HWZ (20 40 Stunden) bietet Vorteile für den ambulanten Bereich Tagesdosis mg Wichtig: Wegen hohem Verteilungsvolumen initiale Aufsättigung in der Regel notwendig z.b. Wdh. der Initialdosis nach 30 und nach 60 min Verabreichung rektal oder als Tropfen, nicht subkutan!

17 Lorazepam (Tavor ) Übliche Dosierung: 0,5 2 mg /6 8 h 2 4 mg /4 h sowie bei Bedarf Tabletten zermörsert oder als Expidet-Form sublingual verabreichbar

18 Levomepromazin (Neurocil ) 25 mg Bolus, dann mg /d s.c. Dosissteigerung bis 300 mg/d Kann auch sublingual verabreicht werden

19 Therapieprobleme p 48 jg. Patient mit Stridor und Atemnot durch lokales Tumorwachstum bei Plattenepithelkarzinom lk i im HNO- Bereich Start mit Midazolam 1 mg /h, Steigerung bis auf 30 mg/h am nächsten Tag Tag 3: zusätzlich Levomepromazin 150 mg/d Tag 4: Midazolam Steigerung auf 50 mg/h ohne Wirkung; zusätzliche Gabe von 100 mg Phenobarbital s.c 3 x täglich mit Wirkungseintritt i itt innerhalb 1 Stunde Tag 6: Phenobarbital 3 x 150 mg/d, Absetzen von Levomepromazin, Reduktion von Midazolam in den nächsten Tagen auf 8 mg/h, Tag 14: Pt. verstirbt friedlich. Cheng et al.: J Pain Sympt Manage 2002;23:256

20 Phenobarbital (Luminal ) Bei nicht ausreichender Wirkung von Midazolam/Methotrimeprazin Günstig bei Anfallsneigung Mono- oder Kombinationstherapie Bolus-Injektion 200 mg i.m. Dann 1200 mg/24 s.c. ( mg/d) Stirling J Pain Symp Manage 1999;17:363

21 Propofol (Disoprivan ) Allgemeinanästhesikum Sehr gute Steuerbarkeit (Wirkdauer 3 10 min) Antiemetisch und antipruriginös wirksam Nur intravenös verabreichbar Reservemittel! Moyle (J Pain Sympt Manage 1995)

22 Dexmedetomidin Alpha-2-Agonist Analgetische und Sedierende Wirkung Conscious sedation Trotz Sedierung ist Kommunikation i und Kooperation möglich Soares J Pain Symptom Manage 2001:24;6-8

23 Wer will die Sedierung? Wer kann das Leid nicht mehr ertragen / nicht mehr mit ansehen? der Patient? der Arzt/andere Mitglieder des Teams? die Angehörigen? Wessen Leid wird behandelt?

24 Slow euthanasia? Billings: Journal of Palliative Care 1994

25 Aktive Sterbehilfe Palliative Sedierung Intention den Patienten mit unerträgliches unerträglichem Leiden erleichtern Leid töten Maßnahme eine letale Dosis einer Substanz verabreichen eine sedierende Substanz zur Symptomkontrolle verabreichen Wertung der sofortigem Tod des Erleichterung von Maßnahme als Patienten Leiden erfolgreich bei EAPC Ethics Task Force 2003

26 Palliative Sedierung als eine von vielen Möglichkeiten it in der Palliativmedizin

27 Interdisziplinäre Einrichtung für Palliativmedizin Interdisziplinäre Einrichtung für Palliativmedizin am Universitätsklinikum Mainz

28 Lehre in der Palliativmedizin Sommersemester 2008 Palliativmedizinisches Seminar: Mittwochs (Beginn: , Bibliothek Anästhesie, Geb. 505, 2.Stock. Bedside-Teaching im Rahmen des Innere Praktikums II und III Wahlpflichtfach (8. Semester) Famulaturen Homepage: mainz.de

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