Ärztetage velden. PALLIATIVMEDIZIN/ M 2 Ch. Grebe

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1 Ärztetage velden PALLIATIVMEDIZIN/ M 2 Ch. Grebe

2 So will ich nicht mehr leben! Umgang mit Sterbewünschen bei schwerkranken Patienten Palliativmedizin Ärztetage Velden Christina Grebe Sterbewunsch Sterbehilfe Palliative Sedierungstherapie 2 1

3 Todeswunsch Bedeutung? 3 Sterbewünsche sind vielfältig Wunsch, bald zu sterben Frage nach assistiertem Suizid 4 2

4 So will ich nicht mehr leben! 5 Pat. Hr. M., 88a Übernahme von Psychiatrie nach Suizidversuch im Altersheim Ursache: Schmerzen und Atemnot Dg: COPD IV, metastasiertes Urothelcarcinom, Gonarthrose links Th: Buprenorphin TTS, Vendal bei Schmerzen/Dyspnoe Hospizbegleitung 6 3

5 So will ich nicht mehr leben! 7 Pat. Fr. S., 96a Aufnahme von zuhause nach Suizidversuch, Benozodiazepine habe mein Leben gelebt Dg: Mammacarcinom Exit? 8 4

6 Todeswunsch Zeugt von Vertrauensverhältnis Patient/Betreuer Große Herausforderung für das Behandlungsteam Verantwortung Wertschätzung 9 Todeswunsch Ursachen Vorsicht vor zu schneller Interpretation! Nicht tabuisieren! Wir sind als Behandler selbst nie wertfrei oft verhandelbar können sich kurzfristig ändern 10 5

7 Todeswunsch Ursachen Nicht der Tod wird gewünscht, sondern das Ende einer unerträglichen Situation Angst vor Schmerzen, Atemnot o.ä. Angst vor Verlust körperlicher Funktionen / Pflegebedürftigkeit Angst vor Vereinsamung Ärztlich assistierter Suizid. Reflexionen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin Todeswunsch Ursachen Angst vor dem Tod / dem Sterben Angst vor medizinischer Überversorgung Angst vor Verlust der Würde Angst, jemandem zur Last zu fallen Ärztlich assistierter Suizid. Reflexionen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin

8 Todeswunsch Ambivalenz Parallel zwei Hoffnungen - Hoffnung auf ein baldiges Ende - Hoffnung auf mehr Leben nebeneinander 13 Sterbewünsche bei Menschen mit fortgeschrittenem Tumorleiden 14 Heike Gudat

9 Terminally ill patients`wish to die. The attitudes and concerns of patients with incurable disease about the end of life and dying. Oncosuisse Project H. Gudat. C. Rehmann Sutter. K. Ohnesorge. Wie denken krebskranke Menschen über ihr Leben und Sterben? Interviewstudie Was brauchen Betroffene von uns 15 Terminally ill patients`wish to die H. Gudat. C. Rehmann Sutter. K. Ohnesorge. Interviews: Patienten ein oder mehrmals, einen Angehörigen, Arzt/Ärztin, Pflegeperson 116 Interviews, 30 Tumorpatienten Gründe, deren Gewichtung und zeitlicher Verlauf von Sterbewünschen Patienten erzählen ihre Geschichte 16 8

10 Ergebnisse Sterbewünsche sind: Komplexe, dynamische Konstrukte Häufiger und normaler Teil eines Verarbeitungsprozesses bei schwerer Krankheit (nur 5 von 30 Patienten ohne STW) Simultan widersprüchliche Wünsche STW durch die eigene Geschichte ergründbar Sterbewünsche in der Palliative Care ein komplexes, multi dimensionales Phänomen. Ohnesorge K. Palliativmedizin Ergebnisse Sterbewünsche sind: vom sozialen Umfeld beeinflusst (häufigste Motivation: zur Last fallen) Umgang mit den eigenen STW ist durch die Haltung der Angehörigen geprägt Patienten u Angehörige wünschen frühen Dialog Ärzte werden als gehemmt erlebt. Sterbewünsche in der Palliative Care ein komplexes, multi dimensionales Phänomen. Ohnesorge K. Palliativmedizin

11 Welche Absicht steckt dahinter? Lebenswunsch Akzeptiert das Sterben Wünscht das Sterben Will das Sterben (expliziter Wunsch; unternimmt aktiv Schritte um das Leben zu beenden) 19 Welche Bedeutung hat der Sterbewunsch? Kontrolle Handlungsraum für sich bewahren eine Last sein Andere entlasten Leben als Last Der Tod soll dem Leiden ein Ende setzen vollenden Ein gutes Leben enden lassen 20 10

12 Was signalisiert ein Sterbewunsch? Hilferuf ich halte es nicht aus Sich in eine aktive Position bringen Sprich mit mir! Ich nehme an der Entscheidung teil Aufmerksamkeit, Manipulation Wenn Du nicht mehr kommst, will ich sterben 21 Zu späte und unprofessionelle Kommunikation Wichtige Gründe für STW sind schlechte Kommunikation oder ungenügendes Symptommanagement hängt mit mangelndem Wissen der Behandler zusammen. Das Schweigen der Behandelnden zum Thema Sterben und Tod nimmt den Betroffenen die Möglichkeit zum Dialog und kann zu einer Radikalisierung von Sterbewünschen beitragen. Liberalisierte Haltung in der Gesellschaft zu aktiver Sterbehilfe

13 Palliative Care Besprechung der Todeswünsche, ernst nehmen Auf den Grund gehen Besprechung des Behandlungsplans (incl. Palliative Sedierungstherapie) Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen besprechen. Sterbefasten. Psychosoziale Entlastung für Patient und Angehörige 23 Palliative Care vs Suizidwunsch Auch bei bester Palliativversorgung bleibt ein Teil der PatientInnen, die Suizid begehen möchten Viele PalliativpatientInnen können diesen nicht mehr durchführen Palliativmedizin = lebensbejahend Hilfe beim, aber nicht zum Sterben Schwierige Einzelfälle Gesetzgebung? 24 12

14 Palliative Care Begleiten Aushalten Integritätsstiftung, Normalisierung von Defiziten (G. Maio Bremen Palliativkongress 2017) 25 Palliative Care vs Sterbewunsch? Wunsch nach lebensverkürzenden Maßnahmen wird häufig aus Angst vor zukünftigem Leiden oder aus Unkenntnis therapeutischer Möglichkeiten geäußert. Für die in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung durch eigenständige Palliative Care Teams versorgten Sterbenden kann vermutet werden, dass Palliative Care in dieser Struktur und Prozessqualität zugleich eine effektive Suizidprävention bewirken könnte. T. Sitte. Palliative Versorgung statt Beihilfe zum Suizid und Tötung auf Verlangen? Über eine mögliche Notwendigkeit lebensverkürzender Maßnahmen. Dissertation

15 Sterbehilfedebatte Autonomie vs Lebensschutz 27 Sterbehilfedebatte Welche Form der SH ist zulässig? Gibt es Ausnahmen? Was soll rechtlich geregelt werden? Wie kann man moralische Vorstellungen in Recht übersetzten? Welche Bedeutung hat die SH für den ärztlichen Berufsethos? 28 14

16 Terminologie Sterbehilfe (alt) Aktive Sterbehilfe = Sterbehilfe durch aktives Tun Tötung auf Verlangen Gezieltes Töten eines Menschen auf dessen Wunsch (Niederlande) Assistierter Suizid zur Verfügung Stellen von Mitteln, die zum Suizid geeignet sind (Schweiz, Oregon) Terminologie Sterbehilfe (alt) Passive Sterbehilfe = Sterbehilfe durch Unterlassen setzt voraus, dass der Sterbeprozess bereits begonnen hat (Tod muss in absehbarer Zeit folgen) Lebenserhaltende Maßnahmen werden nicht begonnen, nicht fortgesetzt oder abgebrochen werden. Indirekte Sterbehilfe = Einsatz von (z.b. schmerz stillenden) Medikamenten, die als Nebenwirkung die Lebensdauer des Patienten verringern können. 15

17 Begrifflichkeiten? Passive Sterbehilfe ist z.b. das Abstellen eines Beatmungs gerätes Sterbehilfe Hilfe zum Sterben bei indirekter Sterbehilfe? Hilfe Beschönigung der aktiven SH? Bioethikkommission des BKA Versuch einer neuen Begrifflichkeit als Folge ethischer Prinzipien Empfehlungen zur Terminologie medizinischer Entscheidungen am Lebensende der Bioethikkomm. beim BKA vom ( Sterbebegleitung Maßnahme zur Pflege, Betreuung und Behandlung von Symptomen von Sterbenden (körperliche Pflege, Tilgen von Hunger und Durstgefühlen, Mindern von Übelkeit, Angst und Atemnot, menschliche Zuwendung und Beistand). 16

18 Therapie am Lebensende medizinische Maßnahmen (einschließlich palliativmedizinische Maßnahmen), die in der letzten Phase des Lebens erfolgen mit dem Ziel, die Lebensqualität zu verbessern, das Leben zu verlängern oder Leiden zu mindern. Sterben zulassen eine unter kurativer Therapiezielsetzung als lebensverlängernd bezeichnete medizinische Maßnahme wird unterlassen, wenn der Verlauf der Krankheit eine weitere Behandlung nicht sinnvoll macht, nur den Sterbeprozess verlängert. Therapieentscheidungen am Lebensende Patientenwille Medizinische Behandlungspflicht Rechtliche Rahmenbedingungen 3 17

19 Begrifflichkeiten Therapieabbruch Therapiebegrenzung Therapiezieländerung Palliative Sedierungstherapie Wichtige Behandlungsoption am Lebensende bei refraktären Symptomen Erfordert klinische Erfahrung ( good clinical practice ) Ethisch akzeptiert Strafrechtlich akzeptiert 18

20 Palliative Sedierung Definition (EAPC) Symptomlinderung bei unerträglichem und therapierefraktärem Leiden durch Reduktion des Bewusstseinsniveaus 8 Palliative Sedierung Definition EAPC unerträgliches Leid subjektive Intensität der Symptome was Patient selbst beschreibt bei fehlender Kommunikationsfähigkeit Beurteilung durch Angehörige und Betreuer (Wertewelt) Therapierefraktär trotz optimaler bisheriger Therapie Teamkonsens, evtl. Palliativexperten beiziehen 19

21 Formen der Palliativen Sedierung Primär: Sedierung als primäres Behandlungsziel Sekundär: als NW einer anderen Therapie intermittierend, situativ angepasst kontinuierlich Oberflächlich Pat ist schläfrig, aber bei Bewußtsein, kommuniziert Tief bewußtlos, komatös Sedierung in der Palliativsituation Kurzfristig für belastende Behandlungen Zur Entwöhnung von Beatmung am Lebensende (terminales Weaning) Behandlung refraktärer Symptome in der Finalphase Notfallsituationen Psychische und existentielle Krisen 40 20

22 Moralische Bewertung Euthanasie Palliative Sedierung Intention Töten Leiden lindern Methode Tödliches Medikament (Barbiturat) Sofort hohe Dosis Sedierendes Medikament (Benzodiazepine) Niedrige Startdosis Titration Ergebnis Sofortiger Tod Symptomkontrolle EAPC Ethics Task Force, Pall Medicine 2003 PST in Österreich Schur S. et al., Sedation at the end of life a nation wide study in palliative care units in Austria. BMC PalliatCare. 2016;15: Patienten an 23 Palliativstationen 21% (0 54%) Sedierung in den letzten 2 Wochen Mittlere Sedierungsdauer: 48h, bei 34% weniger als 24h Indikation psychoexistentielles Leid (32%) PST häufiger bei Jüngeren, onkologischen Bundesweit unterschiedliche Praktiken (Ind., Dauer) 42 21

23 Österreichische Leitlinie zur PST Mulitprofessionelle Expertengruppe der OPG, Delphiprozess Richtlinien für die Indikation, Evaluation der PatientInnen, Aufklärungsgespräch, Entscheidung und Start, Angehörigenbegleitung, Sedierungstiefe, Medikation, Betreuung und Überwachung und Dokumentation. Weixler D. et al. Leitlinie zur palliativen Sedierungstherapie. WMW (2017) 167: Total Pain Cicely Saunders Körperlicher Schmerz körperlicher Abbau Sozialer Schmerz Isolation Verlusterlebnisse Spiritueller Schmerz Ungelebtes Leben Frage nach dem Warum Sinnkrise Psychischer Schmerz Einsamkeit Depression, Wut, Angst (Clark D, Pain Society Bulletin

24 Evaluierungsfragen Welche Bedeutung kann ein an Sie herangetragener Sterbewunsch haben? Wie gehen Sie damit um? Welche Auswirkungen haben von Patienten geäußerte Sterbewünsche auf das Team und welche Maßnahmen leiten Sie daraus ab? Welche Formen von Sterbehilfe kennen Sie? Wie lauten die neuen Begrifflichkeiten der österreichischen Bioethikkommission? Unter welchen Umständen ist es in Österreich erlaubt, eine lebensverlängernde Maßnahme zu beenden? Wann ist eine palliative Sedierungstherapie indiziert? Nennen Sie Unterschiede zwischen Euthanasie und palliativer Sedierungstherapie? 23