Übelkeit und Erbrechen!

Transkript

1 SAKKAM Ausbildung Allgemeinmedizin!! Übelkeit und Erbrechen! Dr. Wallnöfer W. J. Arzt für Allgemeinmedizin Prad am Stilfserjoch!

2 Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatienten Übelkeit bis zu 54% Drang zu Erbrechen Potter j. Higginson Oxford University Press 2002 Erbrechen 30-40% Brausewein et al 2004 Obstipation Dyspnoe Schmerz Angst "Tumorgeruch" Schwitzen "Magenbeschwerden"

3 Kontrollzone I vor enteraler Giftaufnahme Gesichtssinne Kontrollzone II vor enteraler Giftresorption Kontrollzone III nach erfolgter Giftresorption Magen- Darm- Trakt Geschmack Geruch Gleichgewicht Hören Sehen Chemorezeptoren Mechanorezeptoren polymodale Rezeptoren Nozizeptoren Kontrollzone IV zentral: zirkumventrikuläre Organe u.a. Area postrema Erbrechen als sinnvoller evolutionärer Reflex Kontrollzonen peripher bestperfundierte Organe

4 Übelkeit und Erbrechen Häufigkeit bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: 40-70% der Patienten Grond S et al. Journal of Pain and Symptom Management, 1994; 9:

5 Übelkeit / Erbrechen Ursachen Multikausalität Lebensqualität Sekundäres Anorexie-Kachexie-Syndrom Bio-psycho-soziale Betrachtungsweise

6 Übelkeit / Erbrechen Ursachen gastrointestinal 54 % chemisch 32 % zentral 2 % andere 12 %

7 Übelkeit / Erbrechen gastrointestinale Ursachen Mund Mukositis, Soor Ösophagus Soor, Obstruktion, Ulceration, Spasmen

8 Übelkeit / Erbrechen gastrointestinale Ursachen Magenirritation Arzneimittel ( z. B. Aspirin, NSAR, Antibiotics ) Gastritis, Ulcus, Tumor, Blutung Alkohol Magenüberdehnung Stase Tumor, Ascites, Hepatomegalie, Opioide Nahrungsaufnahme, Anticholinergica Obstipation, gastrointestiale Obstruktion

9 Übelkeit / Erbrechen Vagale Reize Pharynxreizung Magen - Ca intraabdominale Tumore Obstipation intestinale Obstruktion Leberkapselspannung Peritonealkarzinose Urogenital - Trakt Gallenblase

10 Übelkeit / Erbrechen chemisch induziert Arzneimittel Opioide, Antikonvulsiva, Digoxin, NSAR Chemotherapeutika unterschiedl. emetogenes Potential z.b. absteigend CISPLATIN, ENDOXAN, 5 FU Toxine Tumor, Strahlentherapie Infektion Stoffwechsel / metabolisch Urämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen

11 Übelkeit / Erbrechen zentrale Ursachen Hirntumore, - metastasen erhöhter Hirndruck (Erbrechen großer Volumina ohne nennenswerte Nausea, häufig Nüchternerbrechen frühmorgendlich, Zunahme bei Kopftieflagerung) Meningeosis carcinomatosa, Meningitis Vestibulär, Labyrinthläsionen

12 Übelkeit / Erbrechen psychische Ursachen Psyche, Konditionierung, Angst, Ekel, Schmerz antizipatorisches Erbrechen Stress, Depression

13 Neurotransmitter und Rezeptoren Dopamin, Substanz P, Serotonin, Acetylcholin DOP2 NK1 5HT3 ACETHmuscar. Chemotherapy induced nausea and vomiting CINV: Serotonin, Substanz P, Dopamin 5HT3 NK1 DOP2

14 Neurotransmitter und Rezeptoren Strahlentherapieinduziertes Erbrechen: Serotonin 5HT3 Opiatinduziertes Erbrechen: Dopamin DOP2

15 Neurotransmitter und Rezeptoren + + Chemorezeptor Triggerzone CTZ Area postrema 4. Ventrikel Dop 2 NK1 5HT 2 µ Liegt außerhalb der Blut- Hirnschranke Über Blut und Liquor Medikamente, Toxine, Endotoxine, Leberversagen, Nierenversagen Metabolite Verschiebungen Elektrolythhaushalt, Hyperkalcämie Ketoazidose

16 Neurotransmitter und Rezeptoren Vestibuläres Zentrum + Okulomotorius Hist 1 Acetch m Bewegungsinduziert, Lagewechsel Brechen und Schwindel bei Kopfbewegungen Bei Doppelbildern

17 Gastro- Intestinal Vagusafferenzen 5HT 3,4 Chemorezeptoren Mechanorezeptoren Reizungs und Dehnungsrezeptoren Je proximaler die Störung desto grösser die erbrochenen Volumina, desto kürzer Abstand zwischen Ingestion und Erbrechen

18 Neurotransmitter und Rezeptoren Dop 2 µ Brechzentrum Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Liegt innerhalb Blut-Hirnschranke Hist 1, 5HT2 Ach m

19 + Brechzentrum Hirnstamm Neurokinin 1 Medikamente, Toxine, Metabolite über Blutkreislauf Liquor - Chemorezeptor Triggerzone CTZ Area postrema 4. Ventrikel Dop 2 5HT 2 + Vestibuläres Zentrum + Okulomotorius Hist 1 Acetch m Gastro- Intestinal Vagusafferenzen + + Chemo- und Mechanorezeptoren 5HT 3,4 Höheres kortikales Zentrum Psyche - + Brechzentrum Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Hist 1, 5HT2 Ach m Nach Oxford Textbook of Palliative Medicin S. 490

20 Chemotherapy induced nausea and vomiting CINV 3 Klinische Formen Akute Form innerhalb 24 h: Freisetzung von Serotonin aus enterochromaffinen Zellen des Gastrointestinaltrakts. Therapie: 5 HT3 Antagonisten Verzögerte Form: am 2. und 3. Tag am stärksten Mediator: Substanz P Therapie: Neurokinin Rezeptor Antagonist Aprepitant (Emend), Dexamethason Antizipatorische Übelkeit und Erbrechen Wichtigkeit der Prophylaxe

21 ROILA, F. ET AL : MASCC Multinational Association of Supportive Care 2006, 17,20 Grunberg, S.M. et al.: Sipport. Care Cancer 2005, 13,80

22 I.N. Oliver; Clinical Perspectives; Update on anti-emetics for chemotherapy-induced emesis; Internal Medicine Journal 2005; 35: Chemotherapie mit emetischer Potenz Akute Emesis Späte Emesis hoch 5HT 3 + Dex + NK 1 Dex + NK 1 moderat 5HT 3 + Dex Dex niedrig Dex + MCP 0 minimal 0 0 Dex, Dexamethason; 5HT 3, 5-Hydroxytryptamin 3 Rezeptorantagonist (z.b. Ondansetron, Granisetron); MCP, Metoclopramid; NK 1, Neurokinin, Rezeptorantagonist (z.b. Aprepitant)

23 Anamnese Wie oft Übelkeit und Erbrechen? Erbrechen mit Übelkeit verbunden? Bleibt die Übelkeit nach Erbrechen?

24 Anamnese Zeitl. Zusammenhang mit Essen? Aussehen, Farbe, Geruch, Menge Chemotherapie?... Medikamente?...

25 Diagnostik abdominelle und rektale Untersuchung (Ascites, Hepatomegalie, Raumforderungen, Ileuszeichen) Mundhöhle, Rachen (Mukositis, Soor) Hirndruckzeichen

26 Diagnostik Kreatinin Calcium LFP Carbamazepin- und Digoxinspiegel) Sonografie, radiologische Diagnostik, Gastroscopie

27 Ursache Therapie - Magenentleerung - prokinetische Wirkung Cave: durch Anticholinergica aufgehoben! Vagale Stimulation Gastritis - Metoclopramid (Plasil) - Domperidon (Motilium) - Alizaprid (Limican) - Cave: echte Darmobstruktion - Octreotid (Sandostatin) - Butylscopolamin - Sucralfat - Ranitidin - Protonenpumpenhemmer - Prostaglandin E2 Analoga

28 Ursache Übelkeit / Erbrechen Therapie - Opioide - Haloperidol - Metoclopramid - Chemotherapeutica - Toxine - Hypercalcämie - Ondansetron Palonosetron Tropisetron, Granisetron - Dexamethason - Aprepitant (Emend) - Dimenhydrinat - Dexamethason - Pamidronat - Clodronat - Haloperidol

29 Übelkeit / Erbrechen zentral Ursache Therapie - Psyche - Lorazepam - Dexamethason - Hirndruck - Dimenhydrinat - Dexamethason - Scopolamin (Transcop) - Cyclizin - vestibulär - Dimenhydrinat - Scopolamin - Cyclizin

30 Übelkeit / Erbrechen Therapieerfolg Innerhalb 24 Std. 70 % innerhalb 48 Std. 10 % zusätzliches Antiemetikum 12 % Wechsel d. Antiemetikums 1 %

31 Rezeptoraffinitäten unterschiedlicher Antiemetika Metoclopramid (Plasil) D 2 - Rez. Ant. H1- Rez. Ant. AChm- Rez. Ant. 5HT2- Rez. Ant. 5HT3- Rez. Antag. Zentral - Zentral - Zentral Zentral u. peripher 5HT4- Rez. Agonist Peripher D2-Rez. Antag. peripher Cisaprid Domperidon (Motilium) Scopolamin (Transscop Pflaster) Cyclizin Dimenhydri- Nat (Valontan supp) Ondansetron (Zofran) Haloperidol (Haldol) Phenothiazine (z. B. Largactil, Talofen, Nozinan Droperidol) Triflupromacin Rez. = Rezeptor, Ant. = Antagonist, Ag. = Agonist Neurotransmitter: D 2 = Dopamin, H 1 = Histamin H 1, Ach m = Acetylcholin, 5HT 2/3/4 = Serotoningruppe 2/3/4

32 Übelkeit und Erbrechen beteiligte Regionen und Rezeptoren + Brechzentrum Hirnstamm Aprepitant Medikamente, Toxine, Metabolite über Blutkreislauf - Chemorezeptor Triggerzone CTZ Area postrema 4. Ventrikel Haldol Plasil Levomepromazin + Ondansetron Vestibuläres Zentrum Dimenhydr. Scopolamin Gastro- Intestinal Vagusafferenzen + + Chemo- und Mechanorezeptoren Höheres kortikales Zentrum Psyche - Plasil Ondansetron + Brechzentrum Form. Reticularis Tractus solitarius Nucleus tracti solitarii Dimenhydrinat Levomeprom. Lorazepam Dexamethason Dronabinol Scopolamin Oxford Textbook of Palliative Medicin S. 490

33 Antiemetika mit zentraler Wirkung Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff (Beispiele) Chemorezeptor- Triggerzone - Dopamin - Antagonisten - 5-HT3- Antagonisten - Haloperidol, Levomepromazin Metoclopramid, Alizapride - Ondansetron, Setrone Brech- Zentrum - Anticholinergica - Antihistaminica - 5-HT2 - Antagonisten - Scopolamin - Dimenhydrinat, Levomeprom. - Levomepromazin, Chlorprom. Zerebraler Cortex Hirnstamm - Benzodiazepine - Steroide - Cannabinoide - NK1 Antagonisten - Lorazepam - Dexamethason - Dronabinol (THCannabinol) - Aprepitant (Emend )

34 Antiemetika mit gastrointestinaler Wirkung Wirkmechanismus Wirkstoffgruppe Wirkstoff (Beispiele) Prokinetisch - 5-HT4 - Agonist - Dopamin-Antagonist - Metoclopramid - Metoclopramid 5 HT3 Rezeptor- Blockade - 5-HT3 - Rezeptoren- Blocker (Antagonisten) - Ondansetron, Setrone Anti - skretorisch - Anticholinergica - Somatostatin - Analoga - N-Butylscopolamin not antiemetic - Octreotid not antiemetic Antiödematös - Steroide - Dexamethason

35 Antiemetica (einige Beispiele) Metoclopramid / Plasil mg / 6 h p.o. s.c. Dosierung: mg / 24 s.c. i.v. bei Gastritis, gastraler Stase, funktioneller Obstruktion NW: EPM Störungen, Unruhe, Diarrhö Cave: echte Darmobstruktion! Domperidon / Motilium Tabl 10 mg Sirup 10 ml = 10 mg Dosierung: mg / 6-8 h p.o.. bei Gastritis, gastraler Stase, funktioneller Obstruktion NW: keine zentralen Nebenwirkungen Cave: echte Darmobstruktion!

36 Antiemetica (einige Beispiele)! Dimenhydrinat / Valontan supp 100 mg Tabl 50 mg Dosierung: 150 mg / 6-8 h rectal bei gastrointestinaler Obstruktion, erhöhtem Hirndruck NW: Sedierung! Haloperidol / Haldol fiale 5 mg Tropfen 1% 20 gtt = 10 mg 2 gtt = 1 mg Dosierung: 0,5 mg / 8 h p. o mg / 24 h s.c. gastrointest. Obstruktion, metabolisch / chemische Ursachen NW: EPM Störungen, Mundtrockenheit!

37 Antiemetica (einige Beispiele)! Droperidol XOMOLIX*EV 10F 1ML 2,5MG/ML Dopaminantagonist Als Antiemeticum µg / kg / KG i.v.! NW. Torsade de pointes bei!

38 Antiemetica (einige Beispiele)! Ondansetron / Zofran fiale 4 mg, 8 mg Tab 4 mg 8 mg Dosierung: 4-8 mg / 8-12 h p.o. i.v. bei Chemotherapie NW: Kopfschmerz, Obstipation KI long QT! Dexamethason / Soldesam fiale 4 mg, 8 mg Dosierung: 2-8 mg / die sc. i.v. bei gastrointestinaler Obstruktion, erhöhtem Hirndruck NW: BZ Erhöhung, Myopathie!

39 Antiemetica (einige Beispiele) Prochlorperazin Stemetil supp 10 mg supp 3x1 NW: Sedierung, wie Phenothiazine! Droperidol (Xomolix 2,5 mg/ml)! Lorazepam / Tavor Tabl expidet 1 mg, 2,5 mg fiale 4 mg Hosp. Tropfen 0,2% 10 gtt = 1 mg Dosierung: 0,5 mg - 1,0 mg / 8 h p.o Angst NW: Sedierung!! Dronabinol Dosierung: 2,5-40 mg/ 6-12 h mg / 8-12 h p.o. bei Nichtansprechen auf Standarttherapie NW: Schläfrigkeit, Halluzinationen!

40 Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie Benzodiazepin, Cannabinoid Aprepitant Dexamethason Ondansetron - Metoclopramid Patientenfreundliche Umgebung

41 Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen bei gastrointestinaler Stenose Octreotid - Dexamethason Butyl - Scopolamin Haloperidol - Dimenhydrinat Operation - Magensonde - PEG

42 Therapie von Begleitsymptomen Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt Benzodiazepin! Ondansetron Haloperidol - Cisaprid Metoclopramid Eventuell Opioidwechsel

43 Palliative Care The evidence base for the pharmacological treatment oft nausea and vomiting in advanced cancer practiced by palliative care specialists is generally weak and contradictory Glare, P. et al. Support. Care Cancer , 432 Bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen ist die allgemeine Evidenzlage dürftig. Notgedrungen oft ein empirisches Vorgehen nach Versuch und Irrtum

44 Spastische Kontraktion des Zwerchfells einseitig oder beidseitig! Inspiration von plötzlichem Glottisschluss unterbrochen! Sehr belastend! Singultus Meist benigne selbstlimitierend!

45 Singultus > 48 h persistierender Singultus! Dauer über Tage möglich! Folge: Schlaflosigkeit, Gewichtsabnahme, Fatigue, Depressio..! Causa vielfältig (über 200 zitierte Ursachen) oft schwer zu kären, meist zentralnervös oder durch gestörte Afferenzen (Magendehnung) Tumoren!

46 Nervus phrenicus Läsion! Diaphragmal (Tumor Abscess)! Mediastinal (Tumor)! Zervikal (Tumor Lymphome)!

47 Nervus vagus Läsion! abdominal (Magen, Galle, Pankreas, Blutung, Tumor, Ascites...)! thorakal (Ösophagus, Lunge, Koronarien)! Zervikal (Larynx, Pharynx, Lymphome)!! Meningeal!

48 Singultus Idiopathisch! Zentrales Nervensystem: psychogen, Trauma, Tumor, Medikam.! Metabolisch: Urämie, Hypokalzämie! Infektiös: Sepsis, Herpes zoster, Influenzavirus!

49 Therapie empirisch nichts genaues weiß man nicht # Hausmittel: Stimulation Nasopharynx, Gurgeln, Eiswasser, Pfefferminztee, Zucker essen, Ziehen an Zunge! Metoclopramid bis zu 80 mg pro Tag! Dimeticon ( Simeticone, Silisan )! Rückatmen von CO2!

50 Therapie empirisch nichts genaues weiß man nicht # Baclofen bis zu 30 mg/die ( Lioresal 3x10 mg)! Nifedipin mg/die ( Adalat,3 x 20 mg)! Haloperidol nachts 5-10 mg oral oder s.c. ( Haldol, Serenase )!

51 Therapie empirisch nichts genaues weiß man nicht # Levomepromazin mg/ die (Nozinan)! Midazolam mg/die per infusionem! Dexamethason 8-24 mg / die! Methylphenidat (Ritalin ), Gabapentin Lyrica Sertralin (Zoloft)!

52 Danke für Ihre Aufmerksamkeit