Neue MASCC/ESMO Leitlinie zur antiemetischen Therapie

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1 Anna Jurkovska Fotolia UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE 47 Neue MASCC/ESMO Leitlinie zur antiemetischen Therapie Petra Feyer, Berlin, und Petra Ortner, München Chemotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen (CINV) zählen nach wie vor zu den unangenehmsten und von Patienten am meisten gefürchteten Nebenwirkungen einer Chemotherapie - ihre Prävention spielt eine bedeutende Rolle in der onkologischen Supportivtherapie. Durch die kombinierte antiemetische Prophylaxe mit modernen Antiemetika kann Erbrechen bei etwa 70 bis 85 % der erwachsenen Tumorpatienten, die eine hoch oder moderat emetogene Chemotherapie (HEC bzw. MEC) erhalten, komplett verhindert werden, während die Übelkeit vor allem in der verzögerten Phase weiterhin ein Problem darstellt. Die CINV-Prophylaxe sollte sich an den evidenzbasierten Leitlinien der Fachgesellschaften orientieren. Die derzeit gültigen internationalen und interdisziplinären MASCC/ESMO- Leitlinien (Multinational Association of Supportive Care in Cancer/European Society for Medical Oncology) wurden im März 2016 online publiziert. Neben der Einordnung von 36 neuen Substanzen in die gültigen antiemetischen Risikoklassen hoch moderat gering minimal gab es wichtige Änderungen bei den Empfehlungen zur Dreifachantiemese mit 5-HT 3 -Rezeptorantagonist (5-HT 3 -RA), NK 1 -Rezeptorantagonist (NK 1 -RA) und Dexamethason: Diese wird weiterhin bei allen HEC-Regimen, zu denen neu Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-haltige Schemata zählen, und auch bei Carboplatin, das damit eine Sonderstellung bei MEC erhielt, bei Cisplatin-basierten Mehrtageschemotherapien, bei Hochdosischemotherapien und bei Kindern empfohlen. Die CINV wird laut einer Definition aus Studien in den 1980er Jahren in drei Verlaufsformen eingeteilt: Akute CINV: innerhalb der ersten 24 h nach Chemotherapie auftretend (Hauptneurotransmitter: Serotonin; Freisetzung aus enterochromaffinen Zellen im Dünndarm. Verzögerte CINV: beginnend 24 h und anhaltend bis 5 Tage nach Chemotherapie/Strahlentherapie (Hauptneurotransmitter: Substanz-P) Antizipatorische CINV: Auftreten erst in einem Folgezyklus der Chemotherapie/Strahlentherapie. Klassische Konditionierung nach Auftreten von Übelkeit und Erbrechen in vorausgegangenen Zyklen. Unter Berücksichtigung des akuten und verzögerten Erbrechens werden die verschiedenen Chemotherapeutika empirisch in 4 Risikoklassen eingeteilt [1]. Die Auswahl des antiemetischen Therapieregimes ist S2/2016 ONKOLOGIE heute

2 48 UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE Hoch (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe >90%) Anthrazyklin/Cyclophosphamid-Kombinationen Cyclophosphamid ( 1500 mg/m²) Procarbazin Carmustin Dacarbazin Mechlorethamin Cisplatin Hexamethylmelamin Streptozocin Moderat (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe 30 90%) Alemtuzumab Cyclophosphamid (<1500 mg/m²) Irinotecan Azacitidin Cytarabin (> 1000 mg/m²) Oxaliplatin Bendamustin Daunorubicin Romidepsin Bosutinib Doxorubicin* Temozolomid Carboplatin** Epirubicin* Thiotepa Ceritinib Idarubicin Trabectedin Clofarabin Ifosfamid Vinorelbin oral Crizotinib Imatinib Gering (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe 10 30%) Aflibercept Etoposid Panitumumab Afatinib Everolimus Pazopanib Axatinib Fludarabin oral Pemetrexed Belinostat 5-Fluorouracil Pertuzumab Blinatumomab Gemcitabin Ponatinib Bortezomib Ibrutinib Regorafenib Brentuximab Idelalisib Sunitinib Cabazitaxel Ipilimumab Temsirolimus Capecitabin Ixabepilon Tegafur Uracil Carfilzomib Lapatinib Thalidomid Catumaxumab Lenalidomid Topotecan Cetuximab Methotrexat i.v. Trastuzumab Emtansin (T-DM1) Cytarabin 1000 mg/m² Mitomycin Vandetanib Dabrafenib Mitoxantron Vinflunin Dasatinib nab-paclitaxel Vorinostat Docetaxel Nilotinib Doxorubicin HCL liposomal Olaparib Eribulin Paclitaxel Minimal (Emesisrisiko ohne antiemetische Prophylaxe <10%) Bevacizumab Methotrexat oral oder < 100 mg/m² 6-Thioguanin Bleomycin Nivolumab Trastuzumab Busulfan L-Phenylalaninmustard Vemurafenib 2-Chlorodeoxyadenosin Ofatumumab Vinblastin Chlorambucil Pembrolizumab Vincristin Cladribin Pixantron Vinorelbin i.v. Erlotinib Pomalidomid Vismodegib Gefitinib Pralatrexat Hydroxyurea Rituximab Fludarabin i.v. Ruxolitinib Melphalan Sorafenib ** Diese Anthrazykline werden, wenn sie bei Mammakarzinompatientinnen mit Cyclophosphamid kombiniert werden, in die Gruppe mit hohem Risiko eingeordnet. ** Carboplatin gilt als Sonderfall unter den moderat emetogenen Substanzen und erfordert eine Dreifachantiemese unter Einschluss eines NK 1 -RA. Tab. 1: Emetogenes Potenzial intravenös und oral applizierter antineoplastischer Substanzen (nach [5]) ONKOLOGIE heute S2/2016

3 UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE 49 dabei abhängig von der Zugehörigkeit der Chemotherapie zur hoch, moderat, gering oder minimal emetogenen Gruppe ( Tab. 1). Das emetogene Potenzial der verwendeten Chemotherapie definiert das Hauptrisiko für die CINV, bei Kombinationschemotherapien die Substanz mit der höchsten Emetogenität. Es gibt keine additiven Effekte. Zudem besteht ein erhöhtes Risiko für Erbrechen bei intravenöser Applikation, hoher Dosierung und schneller Applikationsgeschwindigkeit der Chemotherapie [2]. Weibliches Geschlecht, junges Alter (< 35 Jahre) sowie Vorerfahrungen mit Übelkeit und Erbrechen z.b. in der Schwangerschaft oder bei vorausgegangenen Chemotherapien erhöhen das Risiko individuell [3,4]. In den MASCC/ESMO-Antiemese- Leitlinien 2016 [5] wurden 36 neue zytostatische Substanzen meist zielgerichtete Substanzen erstmals in die antiemetische Risikoklassifizierung aufgenommen. Fast alle neuen Substanzen wurden als gering oder minimal emetogen eingestuft ( Tab. 1). Antiemetische Medikamente Die wichtigsten antiemetisch wirksamen Substanzklassen sind 5-HT 3 - RA, NK 1 -RA und Glukokortikoide. 5-HT 3 -Rezeptorantagonisten Die 5-HT 3 -Rezeptorantagonisten (5-HT 3 -RA) haben die antiemetische Therapie zu Beginn der 1990iger Jahre revolutioniert. Diese Substanzen sind für die Prophylaxe des akuten Erbrechens bei moderat und hoch emetogenen Chemotherapien indiziert und werden im Rahmen einer Dreierkombination mit einem NK 1 -RA und Dexamethason oder in Kombination mit Dexamethason eingesetzt. Als Einzelsubstanz empfiehlt sie die MASCC als eine Option zur Prävention der akuten CINV nach gering emetogener Chemotherapie. In der Prophylaxe des verzögerten Erbrechens ist ihr Stellenwert mit Ausnahme des 5-HT 3 -RA Palonosetron eher gering. Bei Palonosetron ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit von 40 h, stärkeren Rezeptoraffinität und anderer Bindungsmechanismen auch von einer Wirksamkeit in der Prophylaxe des verzögerten Erbrechens auszugehen [6,7]. Die MASCC/ESMO-Leitlinien 2016 empfehlen Palonosetron als zu bevorzugenden 5-HT 3 -RA bei AC-Chemotherapie, wenn kein NK 1 -RA verfügbar ist. Das Nebenwirkungsprofil der 5- HT 3 -RA ist günstig. Die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen und Obstipation. Bei der Anwendung von 5-HT 3 -RA sollten wesentliche Prinzipien beachtet werden, um eine maximale Wirkung und optimale Kosten-Nutzen-Relation zu erzielen [8-10]: Die geringste wirksame Dosis ist ausreichend, die tägliche Einmalgabe ist ausreichend und die orale Gabe ist der intravenösen Gabe unter Berücksichtigung der Bioverfügbarkeit ebenbürtig. Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten NK 1 -Rezeptorantagonisten (NK 1 - RA) wirken besonders stark in der verzögerten Phase, sind jedoch sowohl in der akuten als auch in der verzögerten Phase wirksam. In Deutschland stehen derzeit als Kapseln Aprepitant und das intravenös zu applizierende Fosaprepitant zur Verfügung. Als einziger NK 1 -RA ist Aprepitant auch bei Kindern mit HEC ab 6 Monaten und Jugendlichen zugelassen. Für Säuglinge, Kleinkinder und Kinder im Alter von 6 Monaten bis 12 Jahren ist der NK 1 - RA als Pulver zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen mit gewichtsabhängiger Dosierung verfügbar. Für erwachsene Tumorpatienten ist seit 2015 zudem eine orale Fixkombination des neuen hoch selektiven NK 1 -RA Netupitant mit dem 5-HT 3 -RA Palonosetron (NEPA) für die Antiemese bei hoch emetogener Cisplatin-basierter sowie moderat emetogener Chemotherapie zugelassen. Außerhalb der EU ist zudem der NK 1 -RA Rolapitant verfügbar. Indiziert sind NK 1 -RA als Teil eines Dreifachregimes in Kombination mit einem 5-HT 3 -RA und Dexamethason zur antiemetischen Prophylaxe bei hoch und moderat emetogener Chemotherapie. Die MASCC/ESMO-Leitlinien 2016 empfehlen die Dreifachantiemese mit Aprepitant auch für die Prävention der akuten CINV bei Cisplatin-basierten Mehrtageschemotherapien und bei Hochdosischemotherapien vor einer Stammzelltransplantation. Auch bei Carboplatin wird in den neuen Leitlinien eine Dreifachantiemese unter Beteiligung eines NK 1 -RA empfohlen. Aprepitant, Fosaprepitant und Netupitant sind moderate CYP3A4-Inhibitoren. Die Dosierung von 20 mg Dexamethason muss deshalb auf 12 mg (akute Phase bei HEC) bzw. auf 8 mg (verzögerte Phase bei HEC und MEC) reduziert werden. Alle drei NK 1 -RA besitzen ein günstiges Nebenwirkungsprofil. Appetitlosigkeit ist das am häufigsten beschriebene Symptom, gelegentlich kommt es zu Schluckauf (4-5 %). Glukokortikoide Obwohl der genaue antiemetische Wirkmechanismus von Glukokortikoiden noch nicht im Detail geklärt ist, sind sie fester Bestandteil von antiemetischen Präventionsstrategien. Sie verstärken die Wirksamkeit von 5-HT 3 -RA und NK 1 -RA und werden sowohl für die Prophylaxe der akuten als auch der verzögerten CINV eingesetzt [11]. Dexamethason hat sich als Mittel der Wahl S2/2016 ONKOLOGIE heute

4 50 UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE etabliert [8, 11]. Das Nebenwirkungspotenzial von Dexamethason ist bei der kurzen Therapiedauer als eher gering einzuschätzen. Dosisanpassungen sind ggf. zu beachten (s. o., siehe auch Tab. 4.). Metoclopramid Der Dopamin-Rezeptorantagonist Metoclopramid kann bei gering emetogener Chemotherapie als Alternative zu einem 5-HT 3 -RA oder Dexamethason zur Prävention akuter CINV eingesetzt werden. Eine weitere Indikation für MCP besteht als so genannte Rescue-Medikation bei Therapieversagern. Die MASCC/ESMO-Leitlinien 2016 empfehlen MCP außerdem in Kombination mit Dexamethason an den Tagen 2 4 für die Prävention der verzögerten CINV nach hoch emetogener Chemotherapie als Alternative zu Aprepitant und Dexamethason. Problematisch ist allerdings die empfohlene Dosierung von 4 20 mg täglich über 4 Tage, da diese maximale Tagesdosis von MCP in Deutschland nicht zugelassen ist, sondern auf 0,5 mg/kg Körpergewicht beschränkt ist. MCP ist das Antiemetikum der Wahl zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Mögliche Nebenwirkungen sind Sedierung, Durchfälle und mitunter extrapyramidale Symptome. Olanzapin Das atypische Neuroleptikum wird in der Dosierung von 10 mg täglich für 3 Tage als Rescue-Antiemetikum empfohlen, wobei jedoch der sedierende Effekte der Substanz zu beachten ist. In den aktuellen MASCC-Leitlinien wird Olanzapin auch als antiemetische Therapieoption bei HEC empfohlen allerdings mit niedrigem Empfehlungsgrad. Olanzapin kann auch anstelle eines NK 1 -RA in Kombination mit einem 5-HT 3 -RA und einem Emesis-Risikoklasse Hoch Nicht-AC Hoch AC Carboplatin Moderat (ohne Carboplatin) Gering Minimal 5-HT 3 -RA = Serotonin 3-Rezeptor- Antagonist DEX = Dexamethason Steroid eingesetzt werden [12] besonders bei Patienten, die stark unter Übelkeit leiden. Auch hier ist die sedative Wirkung der 10 mg- Dosis zu berücksichtigen. Einer aktuell beim ASCO 2016 vorgestellten Studie zufolge hat sich die Dosierung von 5 mg als ebenso effektiv mit deutlich niedrigerer Somnolenz-Rate erwiesen [13]. Olanzapin ist in der EU nicht zur Antiemese zugelassen, so dass es sich beim Einsatz dieser Substanz um einen Off-label-Use handelt. Antiemetische Prophylaxe Antiemetische Therapiestrategien Im Wesentlichen orientieren sich die vorgestellten antiemetischen Prophylaxe-Empfehlungen an den aktualisierten MASCC/ESMO- Leitlinien von März 2016 [5] ( Tab. 2 und 3). In Bearbeitung sind derzeit S3-Leitlinien der ASORS (Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onko- Antiemese 5-HT 3-RA + DEX + NK 1-RA 5-HT 3-RA + DEX + NK 1-RA 5-HT 3-RA + DEX + NK 1-RA 5-HT 3-RA + DEX 5-HT 3-RA + DEX + DOP Keine Routine-Prophylaxe NK 1-RA = Neurokinin 1-Rezeptor-Antagonist APREPITANT oder FOSAPREPITANT oder ROLAPITANT oder NEPA (Kombination von Netupitant und Palonosetron) DOP = Dopamin- Rezeptor-Antagonist Hinweis: Ist bei AC-Chemotherapie kein NK 1-Rezeptor-Antagonist verfügbar, ist Palonosetron der zu bevorzugende 5-HT3- Rezeptor-Antagonist. Tab. 2: Zusammenfassung: Empfehlungen bei akuter Übelkeit und Erbrechen (nach [5]) Emesis-Risikoklasse Hoch Nicht-AC Antiemese DEX oder (wenn APR 125mg für akut: ( MCP + DEX ) oder ( APR + DEX ) logie, Rehabilitation und Sozialmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft), die sich unter anderem auch der antiemetischen Prophylaxe widmen. Die Leitlinien sind ab Dezember 2016 verfügbar. Wichtig ist, die Antiemese immer präventiv bereits vor der Chemotherapie und ab dem 1. Zyklus einer Chemotherapie durchzuführen. Eine spätere, symptomorientierte Behandlung insbesondere der verzögert auftretenden Symptome ist geringer wirksam. Auch die antizipatorische Übelkeit lässt sich allein durch eine wirksame Prophylaxe von Anfang an verhindern. Vor Therapiebeginn sollte das emetogene Potenzial der geplanten Chemotherapie evaluiert werden. Bei ambulant behandelten Patienten ist die schriftliche Erstellung und Aushändigung eines Medikamentenplanes zur Prophylaxe des verzögerten Erbrechens not- Hoch AC Nichts oder (wenn APR 125mg für akut: DEX oder APR ) Carboplatin Nichts oder (wenn APR 125mg für akut: APR ) Oxaliplatin, oder Anthrazyklin oder Cyclophosphamid Moderat (andere) Gering und minimal DEX kann erwogen werden Keine Routine-Prophylaxe Keine Routine-Prophylaxe DEX = Dexamethason MCP = Metoclopramid APR = Aprepitant Tab. 3: Zusammenfassung: Empfehlungen bei verzögerter Übelkeit und Erbrechen (nach [5]) ONKOLOGIE heute S2/2016

5 UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE 51 wendig. Die einmalige tägliche Gabe der Antiemetika oral oder i. v. ist ausreichend. Hoch emetogene Chemotherapien (HEC) Nach wie vor wird zur Prophylaxe der akuten CINV vor Chemotherapien mit hoch emetogenen Substanzen die Dreifachprophylaxe bestehend aus den drei Substanzgruppen 5-HT 3 -RA, NK 1 -RA und Kortikosteroid (Dexamethason) empfohlen. Zur Vorbeugung der verzögerten CINV sollte an den Tagen 2 bis 4 ausschließlich Dexamethason gegeben werden, wenn an Tag 1 vor der Chemotherapie entweder Fosaprepitant oder die orale Fixkombination aus Netupitant und Palonosetron (NEPA) verabreicht wurden. Wählt man an Tag 1 als NK 1 - RA das orale Aprepitant, so sollte in der verzögerten Phase an den Tagen 2 und 3 Aprepitant und an den Tagen 2-4 Dexamethason gegeben werden. Alternativ empfiehlt die MASCC für die Tage 2 4 Dexamethason in Kombination mit Metoclopramid. Allerdings ist MCP in dieser Dosierung in Deutschland nicht mehr zugelassen, sondern auf eine Tageshöchstdosis von 0,5 mg/kg Körpergewicht beschränkt. Bei hoch emetogener AC-basierter Chemotherapie wird von der MASCC nach der Dreifachprophylaxe mit 5-HT3-RA, DEX und Fosaprepitant oder NEPA plus DEX an Tag 1 keine weitere Antiemese an den Folgetagen mehr empfohlen. Nach einem Aprepitant-haltigen Dreifachregime an Tag 1 sollte an den Tagen 2-3 entweder Aprepitant oder Dexamethason gegeben werden. Moderat emetogene Chemotherapien (MEC) Zur Prophylaxe der akuten Emesis Akute CINV Verzögerte CINV HEC 20 mg einmal (12 mg einmal bei (Fos)aprepitant oder Netupitant)* 8 mg 2 x tägl. für 3 4 Tage (8 mg 1 x tägl. (Fos)aprepitant oder Netupitant) MEC 8 mg einmal 8 mg tägl. für 2 3 Tage (oder 2 x tägl. 4 mg) LEC 4 8 mg einmal *12 mg Dexamethason ist die einzige Dosierung die zusammen mit (Fos)aprepitant/Netupitant in großen randomisierten Studien untersucht wurde. Tab. 4: Empfohlene Dosierungen von Dexamethason im Rahmen verschiedener antiemetischer Kombinationsregime (nach [5]) vor einer moderat emetogenen Chemotherapie (MEC) wird nach wie vor eine Kombination aus 5- HT 3 -RA und Dexamethason empfohlen. Enthielt die Chemotherapie Substanzen mit bekanntem Potenzial für verzögerte CINV wie Anthrazykline, Oxaliplatin oder Cyclophosphamid, kann die Gabe von Dexamethason an den Tagen 2 und 3 erwogen werden. Bei allen anderen MEC wird für die Folgetage keine Routineprophylaxe empfohlen. Das weiterhin als moderat emetogen klassifizierte Carboplatin hat eine Sonderstellung: Analog zu den Empfehlungen bei hoch emetogenen Regimen sollte vor der Chemotherapie eine Dreifachprophylaxe erfolgen. An den Folgetagen ist keine weitere Antiemese mehr erforderlich, wenn Fosaprepitant oder NEPA vor der Chemotherapie gegeben wurden. Beim Einsatz von Aprepitant an Tag 1 wird Aprepitant auch für die Tage 2 und 3 empfohlen. Gering (LEC) und minimal emetogene Chemotherapien Zur Prophylaxe der akuten CINV bei gering emetogenen Schemata empfiehlt die MASCC Dexamethason, einen 5-HT 3 -RA oder MCP in Erwägung zu ziehen. In der verzögerten Phase nach der Chemotherapie ist keine routinemäßige Prophylaxe vorgehsehen. Bei minimal emetogener Chemotherapie sollte keine routinemäßige Prophylaxe erfolgen. Mehrtages-Chemotherapie mit Cisplatin Für die Prävention der akuten CINV sollte eine Dreifachantiemese erfolgen. Zur Prävention der verzögerten CINV sollte Dexamethason gegeben werden. Der 5-HT 3 -RA sollte hierbei an den Tagen 1-5 gegeben werden mit Ausnahme von Palonosetron, das nur an den Tagen 1, 3 und 5 emfohlen wird. Hochdosis-Chemotherapie Am Tag der Hochdosischemotherapie sollte ein Dreierregime 5-HT 3 - RA und DEX mit 125 mg Aprepitant verabreicht werden. An den Tagen 2 4 sollten dann je 80 mg Aprepitant gegeben werden. Antiemese bei Kindern Erhalten Kinder eine HEC, wird eine Dreifachprophylaxe mit Aprepitant plus Ondansetron oder Granisetron plus Dexamethason empfohlen. Vor einer MEC sollte eine Kombination aus Ondansetron oder Granisetron und Dexamethason gegeben werden. Können Kinder nicht mit Dexamethason behandelt werden, sollten bei HEC und MEC Aprepitant und Granisetron oder Ondansetron kombiniert werden. Ist die Gabe der Dreifachprophylaxe mit Aprepitant bei Kindern, die eine HEC erhalten, nicht möglich, sollten Granisetron oder Ondansetron und Dexamethason gegeben werden. Die Empfehlungen zur Antiemese bei Kindern stehen unter einem Änderungsvorbehalt der MASCC. Ist der Review aller klinischen Daten abgeschlossen, könnten sich noch Änderungen ergeben. S2/2016 ONKOLOGIE heute

6 52 UPDATE: ONKOLOGISCHE SUPPORTIVTHERAPIE Antizipatorisches Erbrechen Oberstes Ziel ist die Vermeidung der Ausbildung von antizipatorischer Übelkeit und Erbrechen durch eine sorgfältige Kontrolle von akuter und verzögerter CINV. Prophylaxe steht vor Therapie. Psychologische Interventionsmaßnahmen sollten hier Mittel der Wahl bei antizipatorischem Erbrechen sein. Verhaltenstherapie wie progressive Muskelentspannung stehen dabei im Vordergrund. Außerdem werden die systematische Desensibilisierung und Hypnose empfohlen. Konventionelle Antiemetika sind beim antizipatorischen Erbrechen wirkungslos. Eine Behandlung mit niedrig dosierten Benzodiazepinen vor der Chemotherapie kann das Auftreten von antizipatorischer Übelkeit und Erbrechen reduzieren. Vorgehen bei unzureichender Wirksamkeit der antiemetischen Prophylaxe (Rescue-Therapie) Patienten sollten beim folgenden Zyklus die nächsthöhere Stufe der Antiemese erhalten, d.h. bei vorheriger, aber nicht ausreichend wirksamer Gabe eines 5-HT 3 -RA und Dexamethason sollte dann noch ein NK 1 -RA hinzugefügt werden. Bei trotz ausreichender Antiemese auftretender CINV empfehlen die MASCC-Leitlinien 2016 einmal täglich 10 mg Olanzapin für 3 Tage. Parallel zur medikamentösen Therapie müssen andere mögliche Ursachen für Übelkeit und Erbrechen ausgeschlossen werden. Dosierung von Dexamethason Die 20 mg Dosierung von Dexamethason sollte bei kombinierter Anwendung mit Aprepitant, Fosaprepitant oder Netupitant (als Fixkombination mit Palonosetron, NEPA) reduziert werden. Tab. 4 gibt an, welche Dosierungen innerhalb der jeweils empfohlenen antiemetischen Kombinationsregime eingesetzt werden sollten. Die optimale Dosierung und Dauer der Dexamethasongabe ist jedoch nach wie vor Gegenstand von Studien und Diskussionen in den antiemetischen Fachkreisen und noch nicht abschließend geklärt. Gemäß einer beim ASCO 2016 präsentierten Studie scheint die Reduktion von Dexamethason auf eine Einmalgabe im Rahmen der Dreifachprophylaxe an Tag 1 bei HEC möglich [14]. Fazit für die Praxis Für die Festlegung des emetogenen Potenzials der Chemotherapie ist das Zytostatikum mit dem höchsten emetogenen Potenzial ausschlaggebend. Es ergibt sich kein additiver emetogener Effekt bei einer Kombinationschemotherapie. Das individuelle Risikoprofil des Patienten sollte ebenfalls berücksichtigt werden. Eine prophylaktische Antiemetika- Gabe bei allen hoch und moderat emetogenen Chemotherapien ist unverzichtbar! Da das Auftreten von verzögertem Erbrechen häufig unterschätzt wird, sollte deshalb unbedingt an die Prophylaxe an den Tagen 2 bis 4 gedacht werden. Eine Dreifachantiemese mit NK 1 -RA ist in folgenden Situation notwendig: - An Tag 1 vor allen hoch emetogenen Chemotherapien, inklusive Anthrazyklin/Cyclophosphamid (AC)-basierten Chemotherapien bei Mammakarzinompatientinnen - Bei Carboplatin-haltigen Chemotherapien. Sie gelten als Sonderfall der moderat emetogenen Regime und erfordern an Tag 1 eine Dreifachantiemese - Bei Mehrtageschemotherapien mit Cisplatin - Bei Hochdosischemotherapien vor Stammzelltransplantation - Für Kinder wird bei HEC eine Dreifachantiemese mit Aprepitant empfohlen. Die Dreifachantiemese kann mit Aprepitant (p.o.)/fosaprepitant (i.v.) + 5-HT 3 -RA + DEX oder mit NEPA (p.o.) + DEX durchgeführt werden. Bei anhaltender Übelkeit und Erbrechen sollten immer differenzialdiagnostische Ursachen bedacht werden. Literatur: 1. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, et al. Ann Oncol Suppl 5:v doi: /annonc/mdq Grunberg SM. Ann Oncol 2007; 18: Kris MG, Gralla RJ, Clark RA, et al: Cancer Treat Rep 1985; 69: Roila F, Donati D, Tamberi S, et al. Support Care Cancer 2002; 10: zuletzt aufgerufen am 30. August Saito M, Aogi K, Sekine I, et al. Yoshizawa H, Yanagita Y, Sakai H, et al. Lancet Oncol 2009; 10: Rojas C, Thomas AG, Alt J, et al. Eur J Pharmacol 2010; 626: Hesketh PJ. N Engl J Med 2008; 358: Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al. J Clin Oncol 2006; 24: Roila F, Hesketh PJ, Herrstedt J. Ann Oncol 2006; 17: Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, Support Care Cancer 2005; 13: Navari RM et al. N Engl J Med 2016;375(2): Hashimoto H et al. J Clin Oncol 2016; 34 (suppl; abstr 10111). 14.Matsuzaki K et al. J Clin Oncol 2016; 34 (suppl; abstr 10019). Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Petra Feyer Chefärztin Vivantes Klinikum Neukölln Strahlentherapie und Radioonkologie Rudower Straße Berlin petra.feyer@vivantes.de Prof. Dr. med. Petra Feyer, Berlin ONKOLOGIE heute S2/2016