Nausea & Emesis bei Patienten in der Palliativmedizin

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1 Nausea & Emesis bei Patienten in der Palliativmedizin Wege zu einer optimierten Symptomlastlinderung Birgit Wullenkord Fachpflegekraft und Kursleiterin für Palliative Care, Trauerbegleiterin, 1. Vorsitzende des Hospizdienst Weilerswist e.v. Am Bruch Mechernich / Kommern-Süd wullenkord@cityweb.de

2 Nausea und Emesis 40% - 70% aller Tumorerkrankten leiden an Nausea und Emesis ca. 30% aller Patienten erbrechen in der Terminalphase mehrmals täglich Nausea und Emesis bedeuten eine erhebliche Beeinträchtigung in der Lebensqualität. Dabei wird andauernde Übelkeit oft belastender empfunden, als gelegentliches Erbrechen 2

3 Definitionen Nausea (Übelkeit) ist eine subjektive Empfindung von Unwohlsein in Rachen- und/oder Magengegend, mit Neigung zum Erbrechen. Übelkeit kann mit Schwitzen, Speichelfluss, Blässe und Tachykardie einhergehen. Emesis (Erbrechen) ist ein kräftiger Auswurf von Mageninhalt aus dem Mund. Als Trockenerbrechen (Würgen) wird ein Brechakt ohne Auswurf von Mageninhalt bezeichnet aus, Onkologische Krankenpflege, 5. Auflage, Springer Verlag

4 Differenzierung Bluterbrechen (Hämatemesis), Koterbrechen (Miserere oder Kopremesis) das Erbrechen von Gallenflüssigkeit unter Chemo- oder Strahlentherapie akute Beschwerdeform verzögerte Beschwerdeform antizipatorische Form

5 Differenzierung akute Nausea und Emesis (ca. 2-4 Std. bis Std. nach Therapiebeginn) Nach der Aufnahme der Zellgifte werden über Zellen des Magen-Darm-Traktes Signale ausgelöst, die über das Hormon Serotonin an das Brechzentrum im ZNS weitergeleitet werden. Als Schutzreaktion auf die Gifte reagiert der Körper mit Erbrechen. Neben der Art des eingesetzten Zytostatika beeinflussen auch Dosis und Applikationsart die Häufigkeit von Übelkeit & Erbrechen. Bei Strahlentherapien wirken die gleichen Signalketten

6 Differenzierung Verzögertes Auftreten von Nausea & Emesis Sie tritt nach der akuten Phase frühestens nach 16 Stunden bis zum 5.Tag nach einer Chemotherapie auf. Sie ist eine charakteristische Nebenwirkung der Therapie mit bestimmten Zytostatika, insbesondere der Cisplatin-Therapie. Sie kommt aber unter anderem auch nach Carboplatin-, Cyclophosphamid- oder Mitomycin-Applikation vor. Eine verzögerte Emesis ist auch ohne akute Emesis möglich.

7 Differenzierung Antizipatorische (vorwegnehmende) Nausea & Emesis Resultat einer Konditionierung durch vorausgegangene, oft unangenehme Erfahrungen z.b. Chemotherapie Das Brechzentrum im Gehirn lernt im Zusammenhang mit Gerüchen, Örtlichkeiten und Begleitumständen der Therapie Übelkeit zu erzeugen Frauen sind häufiger betroffen als Männer Refraktäre Nausea & Emesis Übelkeit und Erbrechen trotz optimaler emetischer Therapie

8 Nausea und Emesis ist ein sehr komplexes Geschehen Zur Sicherung einer optimalen Therapie, bedarf es einer guten Beobachtung und differenzierten Diagnostik Die Beobachtung, leicht-surreal

9 Diagnostik von Nausea und Emesis Sorgfältige Anamnese : Menge, Häufigkeit und Dauer Umstände (nüchtern, im Schwall, bei Bewegung, nach dem Essen) Triggerung durch Gerüche, Stress, Nahrungsaufnahme Zusammenhänge mit Medikamenteneinnahme Therapien, Schmerzen Verhaltensweise bei Nausea und Emesis 9

10 Nausea & Emesis Die komplexen Vorgänge des Erbrechens werden vom Brechzentrum koordiniert, einem neuronalen Netzwerk, das in der Medulla oblongata lokalisiert ist (Casper J 1999; Andrews PL 1998).

11 Dieses neuronale Netzwerk steht mit folgenden Regionen in Verbindung: Area postrema (Chemorezeptoren- Trigger-Zone = CTZ) Vestibularapparat Großhirnrinde, limbisches System Chemorezeptoren im Gastrointestinaltrakt (Weiterleitung über afferente Fasern des Nervus vagus) Das Brechzentrum wiederum aktiviert motorische und autonome Neuronen und löst damit das Erbrechen aus.

12 Rezeptoren: 5HT2, Muskarinische Acetylcholinrezeptoren Substanzen: 5HT2- (Serotonin)Antagonisten: Phenothiazine: z.b.: Levomepromazin (Neurocil), Haloperidol (Haldol) Anticholinergika: z.b.: Scopolaminhydrobromid (Scopolamin TTS) cave: Sehstörungen, Halluzinationen, Delir, Juckreiz, Butylscopolamin (Buscopan) Antihistaminika z.b. Dimenhydrat (Vomex), Promethazin (Atosil), Cyclicin (Valoid)

13 Metabolische Ursachen Elektrolytstörungen Hypercalcämie Urämie Toxine Medikamente z.b.: - Zytostatika - Eisenpräparate - Antibiotika - Opiate, NSAR Strahlentherapie Chemorezeptoren Triggerzone (außerhalb der Blut- Hirn-Schranke) Rezeptoren: 5HT3, D2 Substanzen: 5HT3- Serotoninantagonisten: Palonosetron (Aloxi), Ondasentron (Zofran), Granisetron (Kevatril), Tropisetron (Navoban) Benzodiazepine: (Tavor) Steroide: Dexametason (Fortecortin) D2 = Dopaminantagonisten: Metoclopramid (MCP), Domperidon (Motilium)

14 Magen Darm Trakt: Stenosen, Obstipation, Ileus, Ulzerationen in Speiseröhre, Magen & Duodenum, Lebermetastasen Ernährungsbedingt: nicht angepasste Menge, Häufigkeit, Art künstliche Ernährung parenteral oder als SK Menge, Geschwindigkeit, Zusammensetzung, Zeitpunkt Rezeptoren: 5HT3, 5HT4, D2-Antagonistan Substanzen: 5HT3- Antagonisten: Ondasentron (Zofran), Granisetron (Kevatril), Tropisetron (Navoban) D2 = Dopaminantagonisten: Metoclopramid (MCP), Domperidon (Motilium)

15 ZNS Hirnödem, erhöhter Hirndruck, Tumorbefall der Hirnhaut, Metastasen Störungen des Vestibularapparates, Schluckstörungen Rezeptoren: 5HT2, Muskatinische Acetylcholinrezeptoren, Gammaaminobuttersäure Substanzen: 5HT2- Antagonisten: Phenothiazine: z.b.: Levomepromazin (Neurocil), Haloperidol (Haldol) Anticholinergika: z.b.: Scopolaminhydrobromid (Scopolamin TTS) cave: Sehstörungen, Halluzinationen, Delir, Juckreiz, Butylscopolamin (Buscopan) Antihistaminika z.b. Dimenhydrat (Vomex), Promethazin (Atosil), Cyclicin (Valoid) Cannabinoide: (Dronabinol), Benzodiazepine: (Tavor) Steroide: Dexametason (Fortecortin),

16 Übelkeit und Erbrechen unter dem Blickwinkel der vier Aspekte des Total Pain Physisch Kraftlosigkeit, Schwäche Schlafdefizit, Sodbrennen schlechter Geschmack Aufstoßen, Blähungen Appetitlosigkeit Mangelernährung Übelkeit & Erbrechen Psychisch Angst vor Nahrungsaufnahme Verzweiflung Mund ist ein zentrales Sinnesorgan Soziales Umfeld Eingeschränkter Lebensbereich Angst vor sozialen Kontakten Druck von Angehörigen Rückzug Geistig/Intellektuelles Wohlbefinden Scham, Sinnfrage Motivationsverlust Lebensunlust, Wunsch nach einem schnellen Tod

17 Ärzte und Schwestern unterschätzen häufig die Inzidenz des verzögerten CINE (Chemotherapieinduzierte Nausea & Emesis) (Grunberg SM 2004)

18 Prophylaxe ist grundsätzlich wirksamer als die Behandlung Die beste Strategie gegen Übelkeit und Erbrechen ist die optimale Prophylaxe basierend auf der Einschätzung des emetogenen Risikos für jeden einzelnen Patienten. Eine kausale Therapie der zugrunde liegenden Ursache ist vorrangig. Falls die nicht, bzw. nur unzureichend möglich: symptomatische Therapie: z.b.: gezielte medikamentöse Behandlung, Magenablaufsonde, 18

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20 Pflegerische Interventionen Gespräche und Erklärungen Symptome die eine Erklärung haben verlieren an Bedrohlichkeit Wertschätzende Haltung gegenüber dem Betroffenen Therapieschema festlegen sicherstellen, dass Antiemetika aufgenommen werden können, Applikationsweg beachten Medikation überprüfen Obstipation ausschließen auf Hirndruckzeichen achten

21 Pflegerische Interventionen: Unangenehme Gerüche vermeiden, kleine appetitliche Mahlzeiten, zu den Mahlzeiten wenig trinken, nach den Mahlzeiten ruhen kalte, kohlensäurehaltige Getränke werden besser vertragen als warmer Tee, kleine Eiswürfel lutschen Zitronen- oder Pfefferminzbonbons lutschen Ingwer (entspannend, entkrampfend, Durchblutungsanregend, fördert die Magensaftproduktion und regt die Speichel- und Gallensaftbildung an)

22 Pflegerische Interventionen Für Entspannung sorgen Erwärmtes Kirschkern-Säckchen auf den Solarplexus Ablenkung, Musik, Phantasiereisen aber Reizüberflutung vermeiden Massagen: Hand, Fuß, Abdomen, ASE Für frische Luft sorgen Duftlampe mit Zitrusölen, Nana Minze

23 Akkupressurpunkt P6 bei Übelkeit hilfreich Zwei bis drei Fingerbreit unterhalb der obersten Handgelenk-Falte, in der Furche zwischen den beiden großen Sehnen. Dieser Punkt wird P6 (oder "Inneres Tor") genannt. Mit Zeige- oder Mittelfinger die Punkte auf beiden Seiten des Handgelenks drücken. Nach ca Sekunden sollte Besserung eintreten.

24 Pflegerische Interventionen Lagerung: Position wählen, die für den Betroffenen bequem und sicher ist Aspirationsgefahr bedenken bei Hirndruck 30 Hochlagerung Hilfsmittel Hilfsmittel in erreichbarer Nähe positionieren Hilfsmittel in ausreichender Menge und Größe bereithalten gute Mundpflege ermöglichen bzw. durchführen

25 Umgang mit eigenen Gefühlen und Grenzen Welchen Schutz benötige ich als Pflegekraft? Was verursacht bei mir persönlich Übelkeit? Darf es Pflegenden überhaupt übel werden oder ist das unprofessionell? Wie gehen wir in unserem Team damit um?

26 Gefühle erkennen und benennen Reden hilft! Team-, Fallbesprechungen Professionelle Distanz als Schutz: sachlich und fachlich an die Tätigkeit rangehen. Perspektive: weg von mir, hin zu einer bewusst gewählten professionellen Distanz. Konzentration liegt auf der Technik, Hygiene oder Durchführung

27 Zusammenfassung Ziel, ist die Erhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität und Autonomie Neben der Beobachtung und das Wissen über pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen ist eine empathische Haltung die Voraussetzung für eine ganzheitliche Betreuung bei Übelkeit und Erbrechen. Häufig wird die Tragweite, die dieses Symptom für den Betroffenen hat, von behandelnden Ärzten und Pflegekräften unterschätzt Reflektierender Umgang mit aufkommenden persönlichen Gefühlen & Betroffenheit, z.b. Ekelgefühl, Übelkeit & Erbrechen

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29 Literatur: Leitfaden Palliativmedizin /Palliative Care S. 405 ff; 3. Auflage (C. Bausewein, S. Roller, R. Voltz) Übelkeit, Erbrechen und Opstipation in der palliativen Situation (Dt. Ärzteblatt 2/2007 K. Clemens, E. Klaschik) Palliativpflege (S. Pleschberger, C. Maier) Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin S112ff (C. Bausewein, R. Twycross) Palliative Care (J-C. Student u.a.) Onkologische Krankenpflege 5. Auflage Springer Verlag