PONV: Das Übel mit der Übelkeit

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1 Dr. Peter Wiprächtiger Institut für Anästhesiologie Kantonsspital Baden CH 5404 Baden PONV: Das Übel mit der Übelkeit PONV («postoperative nausea and vomiting») gehört neben den Schmerzen zu den unangenehmsten Erfahrungen für Patienten im Zusammenhang mit einer Operation. Auch heute liegt die Inzidenz im Mittel immer noch bei 20 30%, kann aber bei einzelnen Risikogruppen, wozu gerade viele gynäkologische Patientinnen zählen, bis 80% betragen. PONV führt bei den betroffenen Patienten zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Befindlichkeit und ist damit vor allem subjektiv ein grosses Problem. Ernsthafte medizinische Probleme sind im Zusammenhang mit PONV eher selten (Tab. 1). Übelkeit und Erbrechen sind phylogenetische Bestandteile eines uralten Schutzreflexes gegen Vergiftung. Die Koordination des Brechreflexes erfolgt im Brechzentrum im Hirnstamm. Der afferente Schenkel des Brechreflexes (Tab. 2) besteht aus einem zentralen und einem peripheren Anteil. Zentraler Stimulationsort ist die Chemorezeptortriggerzone (CTZ), in deren Bereich etwa 30 verschiedene Rezeptoren differenziert werden konnten. Die periphere Aktivierung des Brechzentrums erfolgt im wesentlichen über vagale Afferenzen. Daneben können viele weitere Faktoren den Brechreflex auslösen oder beeinflussen. Tab. 1. Bedeutung des PONV Tab. 2. Brechreflex Psychische Belastung Aspiration Gefährdung des Operationserfolges Verzögerte Mobilisation Vermehrter pflegerischer Aufwand Ungeplante Hospitalisation Höhere Kosten Die schwerwiegendste, aber sehr seltene Komplikation ist die Aspiration. Aus der Sicht des Operateurs kann starkes postoperatives Würgen und Erbrechen den Operationserfolg gefährden. Der erhöhte intraabdominelle Druck kann zur Nahtdehiszenz, erhöhter venöser oder arterieller Blutdruck zu Blutungen führen. Weitere eher kleinere Probleme sind die unsichere Resorption oral verabreichter Medikamente sowie allenfalls eine verzögerte Mobilisation. PONV kann zudem zu einer Kostensteigerung führen, die im wesentlichen durch erhöhten pflegerischen und medizinischen Aufwand verursacht wird.

2 10/3/2001 Tab. 3. Risikofaktoren PONV-Anamnese Weibliches Geschlecht Nichtraucherstatus Alter Operationsdauer Zu lange bzw. fehlende Nüchternzeit Peri- und postoperativer Einsatz von Opioiden Inhalationsanästhetika Die pathophysiologischen Mechanismen von PONV sind weitgehend ungeklärt. PONV ist aber sicher Resultat eines multifaktoriellen Geschehens. Zu den wesentlichen Risikofaktoren (Tab. 3) gehören die individuelle Prädisposition des Patienten und das Anästhesieverfahren. Die Operation selbst stellt keinen eigenständigen Risikofaktor dar. Hingegen kommt dem postoperativen Verlauf, speziell der Schmerztherapie, eine grosse Bedeutung zu. In vielen Fällen besteht eine direkte Abhängigkeit der Einflussfaktoren untereinander, so dass eine isolierte Betrachtung schwierig ist. Als gesichert gilt, dass Patienten mit PONV-Anamnese bei erneuter Operation ein bis zu 3mal höheres Risiko aufweisen. Frauen sind durchschnittlich 3mal häufiger von PONV betroffen als Männer, zudem ist der Grad des Erbrechens meist schwerer. Während das PONV-Risiko bei Männern ab dem 30. Lebensjahr abnimmt, bleibt es beim weiblichen Geschlecht bis zum 60. Lebensjahr konstant, um dann langsam abzunehmen. Nichtraucher weisen im Vergleich zu Rauchern ein erhöhtes PONV-Risiko auf. Das Risiko steigt zudem proportional zur Operations- bzw. Narkosedauer. Ein zu langes präoperatives Fasten kann vor allem bei Patientinnen PONV-fördernd sein. Die PONV-Häufigkeit in Europa ist in Grossbritannien am höchsten, in Deutschland am geringsten. Neben soziokulturellen Unterschieden sind eventuell auch Anästhesietechnik und Art der postoperativen Betreuung für diese Unterschiede verantwortlich. Anästhetika können über zahlreiche Mechanismen an der Vermittlung von PONV beteiligt sein. Hierzu gehören die Freisetzung von Triggersubstanzen, die Reduktion der intestinalen Motilität und der mesenterialen Durchblutung sowie spezifische pharmakologische Wirkungen auf das Brechzentrum. Da viele in der Anästhesie verwendete Medikamente simultan oder in kurzem zeitlichem Abstand verabreicht werden, ist eine Zuordnung der emetischen Wirkung zu den einzelnen Substanzen zum Teil schwierig. Hauptverantwortlich für die anästhesiebedingte PONV ist aber sicher der Einsatz von Opioiden. Ursachen sind einerseits eine direkte Stimulation der -Rezeptoren in der CTZ, anderseits die opiatbedingte verzögerte Magenentleerung sowie eine Sensibilisierung des Vestibularapparats und die Freisetzung von Serotonin. Zwischen den einzelnen Opioiden besteht kein wesentlicher Unterschied bezüglich Emetogenität. Intravenöse Anästhetika haben keinen oder nur geringen Einfluss auf das PONV-Risiko. Ob Propofol tatsächlich eine antiemetische Potenz besitzt, wird heute wieder in Frage gestellt. Die historischen Inhalationsanästhetika Cyclopropan und Halothan besassen eine ausgeprägte emetogene Potenz. Bei den neueren Inhalationsanästhetika ist das PONV-Risiko im Vergleich zur intravenösen Anästhesie mit Propofol 2- bis 3mal höher. Bis vor kurzem ist man davon ausgegangen, dass der operative Eingriff selbst mit zu den wichtigsten Verursachern von PONV gehört. Zu den wichtigsten PONV-verursachenden Operationen zählten intraabdominelle Eingriffe, speziell laparoskopische, im weiteren gynäkologische Operationen, HNO-Eingriffe und Strabismusoperationen. Da aber Narkosen

3 meist im Zusammenhang mit einer Operation durchgeführt werden, ist die kausale Klärung, ob PONV durch die Narkose oder durch die Operation verursacht wird, sehr schwierig. Zweifellos besteht eine Korrelation bestimmter Operationen mit einem erhöhten PONV-Risiko. Das darf aber nicht mit Kausalität gleichgesetzt werden, da es sich meist um spezielle Patientenkollektive mit einem ohnehin höheren PONV-Risiko handelt. Hauptgrund für das Auftreten von PONV in der postoperativen Phase ist nicht der Wundschmerz selbst, sondern seine Therapie mit Opioiden. Erfahrungsgemäss scheint die aktive oder passive Bewegung des Patienten, vor allem nach vorgängiger Opioidgabe, zu Übelkeit und Erbrechen zu führen. So sind der Transport des Patienten in den Aufwachraum, das Umlagern ins Bett sowie der Transport auf die Station und die erste Mobilisation sehr häufig mit PONV verbunden. Zur Prophylaxe bzw. Therapie von postoperativer Übelkeit und Erbrechen stehen uns medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Verfügung. Zu den nichtmedikamentösen Verfahren zählen beispielsweise verschiedene Techniken aus dem Bereich der Akupunktur oder psychologische Massnahmen. Die Wirksamkeit von Akupunktur oder Akupressur konnte in mehreren Untersuchungen nachgewiesen werden. Entscheidend scheint die Stimulation vor Narkosebeginn zu sein. Die Art der Stimulation (Akupunktur, Elektrostimulation oder Akupressur) ist nicht relevant. Die Wirkung der medikamentösen Verfahren beruht in der Regel auf dem Antagonismus gegen verschiedene PONV-vermittelnde Neurotransmitter in der CTZ. Prophylaktisch und therapeutisch werden am häufigsten Neuroleptika und Serotoninantagonisten eingesetzt (Tab. 4). Wegen der schwachen Wirkung haben Antihistaminika in der Therapie und Prophylaxe von PONV keine grosse Bedeutung. Anticholinergika gelten wegen ihrer eher fraglichen antiemetischen Wirkung und der doch ausgeprägten Nebenwirkungen sowohl in der Therapie wie in der Prophylaxe als praktisch obsolet. Neuroleptika wirken vorwiegend auf Dopamin-, teilweise aber auch auf Histamin-Serotonin- und cholinerge Rezeptoren, was nicht nur die Wirkung, sondern auch die unerwünschten Nebenwirkungen, wie extrapyramidale Symptome und Sedation, erklärt. Dehydrobenzperidol (DHBP) ist das Neuroleptikum mit der stärksten antiemetischen Eigenwirkung. Hauptproblem von DHBP sind dessen Nebenwirkungen. Hierzu gehören Müdigkeit, Sedierung und verzögertes Erwachen. Gelegentlich kommt es zu einer Befindlichkeitsstörung im Sinne einer Akathisie (motorische Unruhe). DHBP führt darüber hinaus durch Blockade der -Rezeptoren zur Vasodilatation und kann bei vorbestehender Hypovolämie ausgeprägte Blutdruckabfälle verursachen. Aufgrund dieser Nebenwirkungen wird der Einsatz von DHBP bei ambulanten Patienten nicht empfohlen. Niedrigdosiert ist DHBP aber bei erwachsenen stationären Patienten sicher ein effektives und kostengünstiges Antiemetikum. Benzamide (Metoclopramid, Alizaprid) werden häufig zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Rahmen gastrointestinaler Erkrankungen verordnet. Insgesamt ist die Wirksamkeit dieser Medikamentengruppe bei PONV eher schwach und unzuverlässig, kann aber durch Steigerung der Dosis etwas verbessert werden. Die Nebenwirkungen entsprechen denjenigen von DHBP, sind aber sehr viel seltener und weniger stark ausgeprägt.

4 10/3/2001 Tab. 4. Antiemetika und Rezeptorwirkung Rezeptortyp Dopamin-D 2 Muskarinisch Histamin Serotonin cholinerg Butyrophenone Domperidon ++++ Dehydrobenzperidol / Benzamide Alizaprid ++++ Metoclopramid Phenothiazine / Antihistaminika Promethazin/Cyclizin HT 3 -Antagonisten Dolastron/Granisetron/ ++++ Ondansetron/Tropisetron ++++ Anticholinergika Atropin/Scopolamin Trizyklische Antidepressiva / Die 5-HT 3 -Antagonisten stellen die neueste antiemetisch wirksame Substanzklasse dar. Sie wurden ursprünglich zur Prophylaxe und Therapie von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen entwickelt und werden immer häufiger mit gutem Erfolg bei PONV eingesetzt. Aufgrund fehlender Interaktionen mit Histamin-, Muskarin- oder Dopaminrezeptoren unterscheidet sich ihr Nebenwirkungsspektrum vollständig von den übrigen Antiemetika. Extrapyramidale Symptome, Angstzustände oder verzögertes Erwachen treten nicht auf. Hingegen kommt es gelegentlich zu Kopfschmerzen oder vorübergehender Erhöhung der Leberenzyme. Auch Obstipation oder Diarrhö kommen als Nebenwirkungen vor. Die antiemetische Wirkung der 5-HT 3 -Antagonisten ist vergleichbar mit derjenigen von DHBP, sie sind aber wesentlich teurer. Die antiemetische Wirkung von Dexamethason ist vor allem aus der Anwendung bei chemotherapieinduziertem Erbrechen bekannt. In der Prophylaxe und Therapie von PONV wurde es bisher mit gutem Erfolg bei Kindern und gynäkologischen Patientinnen angewendet. Der exakte Wirkmechanismus ist bislang ungeklärt.

5 Selektionskriterien für den Einsatz einer bestimmten Substanz sind die Effektivität, das Nebenwirkungsspektrum sowie die anfallenden Kosten. Aufgrund der sehr unterschiedlichen Inzidenz von PONV, der zum Teil doch ausgeprägten Nebenwirkungen und nicht zuletzt der Kosten gilt eine grundsätzliche Prophylaxe für alle Patienten als nicht gerechtfertigt. Vielmehr orientiert sich das Vorgehen am individuellen Risikoprofil des Patienten (Tab. 5). Zur Reduktion der PONV-Häufigkeit gibt es zwei grundsätzlich verschiedene Strategien (Tab. 6): Einerseits Reduktion emetogener Einflüsse, anderseits medikamentöse oder nichtmedikamentöse Prophylaxe. Aus anästhesiologischer Sicht kann das PONV-Risiko durch Verminderung der volatilen Anästhetika und Reduktion des Opioideinsatzes gesenkt werden. Bei einem PONV-Risiko unter 20% ist eine Prophylaxe nicht sinnvoll. Bei einem Risiko zwischen 20 und 40% soll entweder ein entsprechendes Anästhesieverfahren gewählt oder eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden. Liegt das PONV-Risiko über 50%, müssen beide Strategien kombiniert werden. Kommt es trotz dieser Massnahmen zu PONV, muss rasch und gezielt medikamentös behandelt werden. Gegebenenfalls sind mehrere Antiemetika, vorzugsweise mit verschiedenen Angriffspunkten, zu kombinieren. Bei therapieresistentem PONV kann Propofol in subanästhetischer Dosierung unter intensiver Überwachung als Dauerinfusion verabreicht werden. Tab. 5. Vereinfachter PONV-Risiko-Score Risikofaktoren Summe der PONV- Risikofaktoren Häufigkeit, % Weibliches Geschlecht 0 10 PONV-Anamnese 1 20 Nichtraucherstatus 2 40 Opioide perioperativ 3 60 postoperativ 4 80 Tab. 6. Strategievorschlag zur PONV-Prophylaxe Anästhesiologische Massnahmen Vermeidung volatiler Anästhetika Regionalanästhesie bevorzugen TIVA mit Propofol Reduktion des Opioidbedarfs Einsatz hochdosierter Nichtopioide Medikamentöse Prophylaxe Metoclopramid und 5-HT 3 -Antagonist und/oder Dexamethason und/oder DHBP Das Erfassen und Behandeln von PONV-Risikopatienten stellt auch heute noch eine grosse Herausforderung für den Anästhesisten dar, wird doch nicht zuletzt aus Sicht des Patienten die Qualität einer Anästhesie am Auftreten bzw. Ausbleiben postoperativer Übelkeit und Erbrechen gemessen.