NIRS Monitoring bei Schulterchirurgie in Beach Chair Position.

Transkript

1 NIRS Monitoring bei Schulterchirurgie in Beach Chair Position. Klinische Erfahrungen Oberndorfer Ulrich

2 Exklusion Klinikleitfaden Regionalanästhesie + Workshop Regionalanästhesie in der Orthopädie 2014; Sponsoren: B-Braun, Gebro-Pharma, SonoSite; Aesculap Akademie B-Braun Workshop Regionalanaesthesie Nov Workshop NIRS; Einladung COVIDIEN Juni 2013 Workshops /Symposium von Medtronic 2012/2013

3 März 2013 Tagesklinik Speising Neuer Orthopäde (sympathisch) Hoch spezialisierter Experte der Schulterchirurgie. Wünscht sich extreme Sitzposition (sehr aufrecht) junger Patient

4 Patient 35 Jahre passiert unsere Prä-Ambulanz problemlos Keine Vorerkrankungen Internist: klinisch unauffälliger Befund Medikamente: 2 Mogadon abends

5 Frage an den Patient (beim Check) Warum nehmen sie die zwei Mogadon am Abend? Des ist ma von meiner Drogensucht geblieben, sonst kann i net schlafen. Ich bin seit zwei Jahren weg von dem Sch

6 Anästhesie Präoperativer Scalenusblockade Fentanyl 200 µg Propofol 200 mg Esmeron 50 mg Tubus Sevorane 2,5 % insp. FIO2 50% (Bei Einleitung ca. 70 %) Aufsetzen in Beach Chair 65 Grad

7 War für alle sichtbar!

8 Therapie flachere Lagerung Vasopressoren Gabe Mehr Sauerstoff Volumen

9 Ausführliches Gespräch mit Orthopäden Warum so aufrechte Position Orthopäde erzählt er war irgendwo in der Schweiz und dort hatten die Anästhesisten ein Gerät Rätselraten was das war Internet Research und Erinnerung an meine Zeit auf der Herz-Gefäßchirurgie.

10 NIRS

11 Hintergrund Die exakte Beach Chair Position ca.30 Grad ca. 60 Grad

12 Literatur Seitenlage ist besser als Beach Chair Lagerung für die zerebrale Durchblutung. (Salazar D. et al; Sholder ellbow surg. 2013) Sevorane dürfte einen positiven Effekt auf die zerebrale Durchblutung haben. (Jejong et. al 2012 Act. An. Scand.) Beach Chair ist gefährlich. Komplikationen der Beach Chair Lagerung ; Case Reports

13 Schon bald konnte ich es verwenden XXXXXX XXXX

14 Hoch interessant

15 Narkoseführung bei Schulteroperationen Präoperativer Scalenusblock (Schmerztherapie + Blutdruckregulation) Fentanyl 3 µg/kg nur bei Einleitung, Propofol, Esmeron; Sevorane / TIVA Monitoring: NIBP; SPO2, EKG, et. CO2, NIRS,

16 Das Dilemma bei Beach Chair Aufrechte Sitzposition (ca ) Wunsch nach niedrigem Blutdruck (um Blutungen zu verringern) durch Chirurg Völlige Ungewissheit wo die individuelle grenze des Patienten ist

17 Hintergrund Ca mmhg in der Schulter Wenn der Mitteldruck Arteriell dazwischen liegt sieht man pulsierende Blutungen (leicht zu stillen und sehen) Sieht man die Quelle der Blutung nicht ist sie schwer zu finden und zu stillen. Folge Schlechte Sicht, längere OP Zeit;

18 Patientin 74 Jahre, ASA 2, 168 cm 78 kg 58 Grad aufgerichtet

19 Vasopressorengabe

20 Patient 62 Jahre 180cm 108kg ASA 2 S-TEP Wechsel; Sitzposition 50 Grad

21 Hypovolämie

22 Patient 61 Jahre 170 cm 68 kg keine Dauermedikation, starker Raucher Sitzposition 60 Grad

23 Hyperkapnie

24 Patient 50Jahre 165 cm, 69 kg keine wesentlichen Erkrankungen Sitzposition 44 Grad

25 Sitzposition 44 Grad

26 Was tun, Was sind unsere Möglichkeiten?

27 Vasopressoren Verbessert die zerebrale Oxygenierung besonders wenn die Hypotonie die Ursache ist. Ist jedoch nicht immer wirksam Welche sind am besten geeignet???

28 Hyperkapnie Veränderungen können sehr wirksam und anhaltend sein (>40 bis 45 mmhg) Hyperventilation unbedingt vermeiden

29 Plasmaexpander Sind besonders bei Hypovolämie Wirksam und können Kreislauf sowie die zerebrale Durchblutung stabilisieren.

30 FIO2 / Sauerstoffaufnahme Standard bei dieser Untersuchung 50% Hier zeigten sich keine großen Unterschiede bei Steigerung der FIO2

31 Lagerung!! Jedes Grad kann zählen

32 Hämoglobin

33 SEVORANE ODER TIVA? n15 n25 TIVA SEVORANE SPO Standarda bweichun g Mittelwert SPO Standardabweichung Mittelwert Ausgangswert Aufsetzen Mitte Ende Ausgangswert Aufsetzen Mitte Ende

34 Die Patienten sind sehr individuell verschieden Risikofaktoren für gestörte zerebrale Autoregulation?

35 Wo bleibt der Algorithmus? Ein Algorithmus ähnlich dem in der Reanimatologie würde hier sehr hilfreich sein. Einzelne Kollegen arbeiten daran aber ich denke hier sollte ein Expertengremium bzw. eine internationale Gesellschaft für Anästhesiologie solches erarbeiten.

36 Danke!