Palliative Care: Häufige Fragen in der ärztlichen Praxis. Christoph Cina, Meggen Steffen Eychmüller, St.Gallen

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1 Palliative Care: Häufige Fragen in der ärztlichen Praxis Christoph Cina, Meggen Steffen Eychmüller, St.Gallen

2 Von A Z A = Assessment Von Diagnose orientiert zu problembasiert: Probleme aus den Bereichen Symptom Management Entscheidungsfindung Netzwerk- Organisation Support der Angehörigen Makes SENS, oder nicht?

3 Bsp.: Schmerz als Diagnose als Leiden Schmerz- Schmerz- Schmerz- Diagnosen Probleme Leiden

4 Häufigkeit der Symptome bei weit fortgeschrittenen Tumorleiden Schwäche 92% Gewichtsverlust 83% Appetitverlust 75% Schmerzen 69% Atemnot 50% Verstopfung 48% Husten 47% Ödeme 43% Schlafstörungen 30% Textbook Palliative Medicine

5 Prävalenz der Symptome in der Palliative Care (Specialist) Potter, Palliative Medicine 2003; 17: Schmerz 64% Inappetenz 34% Verstopfung 32% Schwäche 32% Atemnot 31% Uebelkeit/Erbrechen 29%

6 ESAS Edmonton Symptom Assessment System

7 B wie Befürchtung: Viel Leiden kommt von der Angst Schmerzforschung: Angst vor Leiden Fear is more disabling than pain (Keefe) Angst vor Kontrollverlust und Fremdentscheiden Angst vor Verschoben- Werden Angst vor Überlastung der Angehörigen Angst vor spiritueller Leere Existenzangst

8 Ein Beispiel Schmerzen ohne Ende.

9 Heute C wie Cooperation: wer ist gut in.. Ziele: 4 S Selbsthilfe Selbstbestimmung Sicherheit Support Kompetenzen Symptom Management Entscheidungsfindung Netzwerk- Organisation Support der Angehörigen

10 Beispiel Herr T. Leben bis zuletzt

11 D wie Delir in der Palliative Care

12 Definition Kurzform Bewusstsein herabgesetzt Kognitive Funktionen (incl. Wahrnehmung) verändert entwickelt sich über Stunden bis Tage meist multifaktorielle pathophysiologische Grundlage Besonderheiten am Lebensende?

13 Beispiel Delir in der ärztlichen Praxis

14 Ziele der Symptomkontrolle Halluzinationen und Agitiertheit behandeln ( wer leidet ) Schlaf verbessern Für beides: braucht mindestens 48 h zur Verbesserung (Erwartung!)

15

16 Med.: Haloperidol und/ oder Levomepromazin Haloperidol: Low doses 2.5 mg/24 hs 61% Intermediate 15 mg/24 hs 32% High 30 mg/24 hs 7% Olofson et al Supp Care Cancer Retrospective study 1996 Levomepromazin (Nozinan) Low dose! Start 6,25 mg 3x/d (Tropfen oder SC/IV)

17 Atypische Neuroleptika in der Palliative Care Med TD t/2 (hs) Clozapine (Leponex) Olanzapine (Zyprexa) mg mg 30 Passik 1999 Sipahimalani 1998 Meehan 2002 (IM) Breitbart 2002 Skrobik 2004 Risperidone (Risperdal) mg * Ravona-Springer 1998 Sipahimalani 1997 Quetiapine (Seroquel) (-300) mg 3-6 Schwartz 2000 Torres 2001

18 E wie Erwartungen SOLL Leiden IST Calman Gap : Schicksal versus Machsal

19 F wie Fatigue Was kann erwartet werden? Was ist Fatigue? Bsp. Frau D.

20 Frau D. Adeno- Ca Lunge ED 2009 Verschiedene Chemotherapien Aktuell: drohender Querschnitt bei LWK 3- Metastase (intraspinale Kompression) Proc: Vertebroplastie, Radiatio.geplant Chemo (Tarceva ).

21 G wie Palliativ - Geschichte Eine Begegnung

22 Vorgeschichte 49-jährige Patientin, verheiratet, 3 Töchter, jüngste Tochter 18-jährig Mammakarzinom links Tumorektomie 7/04 Radio- und Chemotherapie 2/07 Knochen- und Lebermetastasen 4/07 Vertebroplastie LWK 4/5 11/07 pulmonale Metastasen 2/08 Hirnmetastasen 8/08 Metallstent bei Obstruktion Ductus choledochus Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

23 Vorgeschichte 7/09 Doppel-J-Kathetereinlage bei Hydronephrose Pathologische Beckenfraktur, Hautmetastasierung und Aszites Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

24 Austrittsmedikation Keppra Aldactone Lasix Zaldiar Temesta Prednison Megestat Importal Morphin Tropfen 5 bei Bedarf Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

25 Szene Telefon einer Bekannten: Patientin sei seit heute wieder zu Hause, brauche Sauerstoff, könne keine Tabletten mehr schlucken, leide unter Atemnot, habe Schmerzen und Angst! Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

26 Fragen Was tun bei Atemnot? Angst? Schmerzen? Verweigerung der Tabletteneinnahme? Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

27 Szene Patientin klagt über Schwächegefühl und Inappetenz. Ehemann erkundigt sich nach einer künstlichen Ernährung als Kräftigungstherapie. Patientin beklagt trockenen Mund und nächtliches Durstgefühl Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

28 Fragen Künstliche Ernährung in Palliative Care? Parenterale Flüssigkeitssubstitution? Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

29 Szene Zwischendurch starke, abdominale Schmerzen bei balloniertem Abdomen, Aszites, Obstipation und Metastasenleber Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

30 Fragen Abdominalschmerzen, Aszites und Obstipation! Was tun? Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

31 Szene Möchte, wenn möglich zu Hause sterben Wünscht sich eine möglichst gute Lebensqualität bis am Ende Hat Angst vor dem Ersticken Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

32 Fragen Sterben daheim? Wunsch des Patienten/Aufgabe des Hausarztes? Welche Bedingungen müssen erfüllt sein? Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

33 Verlauf Patientin entscheidet sich für eine erneute Hospitalisation Exitus nach wenigen Tagen! Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

34 H wie Hydratation NEJM 1970 (281): ; NEJM 2003;349: Fettoxidation: ein Gramms Fett liefert 1,07 ml Wasser! Geringe Urinmenge: massiven Verminderung der Harnstoffexkretion (bis auf 5 % des Normalwertes nach 5 Wochen Fasten!). Urinausscheidung sinkt auf ca. 200 ml pro Tag, enorm reduzierten Flüssigkeitsbedarf (250ml/ Tag) S.Eychmüller

35 Was spricht für Flüssigkeitssubstitution? Stark verminderte Flüssigkeitsaufnahme Hohe Flüssigkeitsverluste (Erbrechen, Diarrhoe, Fieber) Symptomatische Exsikkose Die magische Flasche Hyperkalzämie, diabetische Entgleisung etc Unbekannter eingetrübter Patient UND...

36 Was spricht gegen Flüssigkeitssubstitution? Schmerzhafte Punktion Mobilitätseinschränkung Keine Durstreduktion Zunahme von peripheren Ödemen möglich Schmerz durch Tumorschwellung möglich Kardiale Dekompensation möglich Zunahme der Atemnot möglich

37 Was spricht gegen Flüssigkeitssubstitution? Nicht gewollte Infusion = Körperverletzung Invasive Massnahme richtet Aufmerksamkeit auf Technik, nicht auf Realität des nahen Todes Lebensqualität? 86% der euhydrierten terminal Kranken gaben Durst an, aber nur 68% der dehydrierten (Ellershaw)

38 Kachexie Kachexie Unruhe Unruhe Alternative Alternative am häufigsten am häufigsten

39 Hypodermoclyse Bis zu 80 ml/ h Dauerzufuhr möglich 500 ml in 3 h als Infusion mögl. 150 IE Hyaluronidase in 500 ml NaCl zur Resorption möglich NaCl 0,9% und Gluc 5% ad infus geeignet Geeignete Medikamente: Morphin, Haloperidol, Dimenhydrinat, Midazolam, Metoclopramid, Dexamethason, N-Buthylscopolamin, Metamizol

40 ..Z wie Zusammen gelingt es

41 Modell: Gold Standard Framework GOLD nicht Rabenschwarz Gemeinsam für Quality end of life care : Patienten, Angehörige, HausärztInnen, Spitex, Freiwillige

42 7 Schlüsselaufgaben die Hausärzte als Dreh und Angelpunkt Communication (let s talk) Coordination Control of symptoms Continuity of care Continued learning Carer support Care of the dying pathway

43 Vorgeschichte 60-jähriger Bauer mit eigenem Hof, verheiratet, Vater von 2 erwachsenen Kindern Morbus Bechterew Vit. B12 Mangel Rektumkarzinom 1997 Multiples Myelom 11/05 Schulterschmerzen rechts Osteolyse im proximalen Humerus Strahlen- und Chemotherapie Autologe Stammzelltherapie Rezidiv mit ausgeprägtem Schmerzsyndrom und Panzytopenie mit Petechien Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

44 Szene Telefon der Tochter des Patienten (Pflegefachfrau) Geplantes Rundtischgespräch sei nicht nötig, Patient sei im Spital zur Tc-Substitution gewesen. Schmerztherapie sei im Spital verordnet worden.tr 150mcg Durogesic Mo-Tropfen und Novalgin Tropfen, Transipec forte Patient habe einen Termin im Spital in einer Woche Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

45 Fragen Ist ein Rundtischgespräch nötig und sinnvoll? Wie können die Aufgaben Spital/Hausarzt klar geregelt werden? Nationale Fachtagung Palliative Care 2010

46 Lust auf mehr? Basiskurs Palliativmedizin Palliativzentrum St.Gallen 2 Kurse jährlich: Januar/ Februar und August/September Information: (Bereich Bildung) Oder: madeleine.dinkel@kssg.ch