Das Onkologie- und Palliative Care Team (SEOP) Das Versorgungskonzept Palliative Care in der ambulanten Pflege

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Tristan Weber
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1 Das Onkologie- und Palliative Care Team (SEOP) Das Versorgungskonzept Palliative Care in der ambulanten Pflege

2 Agenda Das Versorgungskonzept am Beispiel der ambulanten Pflege SEOP: Vorstellung und Hintergründe

3 Wer sind wir? Spezialteam der SPITEX Bern (5,5) Pflegefachpersonen mit Zusatzausbildung in Onkologie oder Palliative Care (mind. B2) Team der Freiwilligen mit Koordinatorin Ärztlicher Hintergrunddienst Netzwerk: spez. Palliativabteilungen, Seelsorge, Krebsliga, Langzeitpflege usw.

4 SEOP - ein Teil der Spitex Bern Verein Etoile

5 Bestmöglichste Lebensqualität Autonomie/Selbstbestimmung Sicherheit In einem gut funktionierenden TEAM und NETZWERK Leben mit schwerer Krankheit

6 Ziele Verbleiben der Betroffenen zu Hause, Pflegeheim, Wohnheim Palliativpflegerische und medizinische Expertise ausserhalb von Palliativinstitutionen Vermeiden von unnötigen Notfallhospitalisationen Brückenfunktion Stationär/ambulant Frühere Entlassung aus dem Spital Arbeit in einem multiprofessionellen Netzwerk Fachspezifische Beratung und Weiterbildung Flächendeckendes Angebot an Palliative Care

Indikationskriterien spezialisierte Palliative Care Zusatzkriterien Instabilität und Komplexität Hauptkriterien Menschen mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer

7 Indikationskriterien spezialisierte Palliative Care Zusatzkriterien Instabilität und Komplexität Hauptkriterien Menschen mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung und einer begrenzten Lebenserwartung. In einer Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht. Ungenügende Symptomkontrolle Bedarf an komplexer Behandlungspflege Mehrfache Notfalleinweisungen ins Spital, Notfallplanung Überlastung des sozialen Umfelds Rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Unterstützung in der Entscheidungsfindung Ängste betreffend Sterben und Tod oder Angehörige äussern dies Der Wunsch zu Hause, im Pflegeheim zu sterben

Line: Direkte Einsätze bei Kundinnen und Kunden in komplexen Situationen, in Abstimmung mit der lokalen Basisorganisation Leistungsvertrag zwischen SEOP und SPITEX Organisationen: SEOP subsidiär

8 Das Versorgungskonzept bei der SPITEX Onkologie- und Palliative Care Team der Spitex Bern (SEOP) 2. Line: Unterstützung, Beratung und Schulung der Grundversorger, ethische Fallbesprechungen Koordination, Vernetzung und Bildung, Öffentlichkeitsarbeit 1. Line: Direkte Einsätze bei Kundinnen und Kunden in komplexen Situationen, in Abstimmung mit der lokalen Basisorganisation Leistungsvertrag zwischen SEOP und SPITEX Organisationen: SEOP subsidiär Quelle: Bundesamt für Gesundheit (BAG), palliative ch und schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und direktoren (GDK), 2012 SPITEX Organisationen: Erbringung der Mehrheit der Pflegeeinsätze bei den Klienten Ansprechperson und Koordinator im Bereich der 1. Interventionslinie. In Koordination mit der SEOP

9 Fallbeispiel 1 Frau Lehner, 51 Jahre Diagnose: Leiomyosarkom des Uterus ED 2016 Therapie: Hysterektomie und Adnexektomie, Befall Peritoneum, Palliative Chemotherapie Sozial: Verheiratet, 1 Sohn (Autismus) Hospitalisation: auf Grund von Bauchschmerzen, Übelkeit, Verdauungsproblematik, red. AZ, Fatigue Rundtischgespräch: Wunsch Austritt nach Hause am Wochenende, Sohn kommt für Ferien nach Hause Verlauf: Ungenügende Symptomeinstellung, kurzfristige Austrittsplanung bleibt hospitalisiert, Verd. auf Ileus

Einstiegsfragen stationären Case Manager Handelt es sich um eine komplexe und instabile Patientensituation?

JA Wären Sie erstaunt, wenn der Patient in den ersten 6 Wochen nach Austritt versterben würde?

Notfallplan Kontrolle Kardinalsymptome, Reservemedikation, Material, Hilfsmittel Entscheidungsfindung:

10 Einstiegsfragen stationären Case Manager Handelt es sich um eine komplexe und instabile Patientensituation? JA Geht der Patient zum Sterben heim? JA Wären Sie erstaunt, wenn der Patient in den ersten 6 Wochen nach Austritt versterben würde? NEIN Rundtischgespräch 2-3 Tage vor Austritt (Ressourcen) Symptome: individueller Betreuungs- und Notfallplan Kontrolle Kardinalsymptome, Reservemedikation, Material, Hilfsmittel Entscheidungsfindung: mögliche Komplikationen, Notfallszenarien, Wünsche und End of Life sind besprochen und dokumentiert Netzwerk: Übergabe Hausarzt, fachliche/personelle Ressourcen Vorhandene Ressourcen im sozialen System

Fallbeispiel 2 Frau Marti: 74 Jahre Diagnose: ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) 11/2017 (Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen Arme/Beine Sozial: ledig, Schwester in

11 Fallbeispiel 2 Frau Marti: 74 Jahre Diagnose: ALS (Amyotrophe Lateralsklerose) 11/2017 (Gleichgewichts- und Koordinationsstörungen Arme/Beine Sozial: ledig, Schwester in Luzern, Freundin in Zollikofen Involvierung SEOP: Februar 2018 wiederholende Stürze Dienstleistungen bis dahin: Basis Spitex 2 x wöch., Fahrdienst Physio, Notrufalarmknopf

Assessmentstruktur SENS macht Sinn Nach St.

Essen/Trinken/Körperpflege Unwirksames Gesundheitsmanagement Machtlosigkeit Soziale

Entscheidung Rollstuhl Einbezug professionelle Beistandschaft mit KESB Vorausplanung,

, MZ Dienst, Freiwillige, Ergotherapie, Schlüsseltresor, Hausarzt, Palliatives Konsil im

12 Assessmentstruktur SENS macht Sinn Nach St. Eychmüller S Symptombehandlung E Entscheidungsfindung Selbstversorgungsdefizit Essen/Trinken/Körperpflege Unwirksames Gesundheitsmanagement Machtlosigkeit Soziale Isolation Beratung, Koordination, Unterstützung Coping, Aufbau stützendes Netzwerk Entscheidung Rollstuhl Einbezug professionelle Beistandschaft mit KESB Vorausplanung, Anschlusslösung N Netzwerk organisieren Spitex Basis 3xtgl., MZ Dienst, Freiwillige, Ergotherapie, Schlüsseltresor, Hausarzt, Palliatives Konsil im Spital, Eintritt Palliativstation, div. Rundtischgespräche ambulant/stationär, Eintritt in Langzeitpflege Okt S Support Angehörige Entlastung der Schwester und der Freundin durch das Netzwerk

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