«Was wenn» Vorausplanung unter Nutzung des Basisdokuments
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- Liane Hochberg
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1 «Was wenn» Vorausplanung unter Nutzung des Basisdokuments Spitalinterne und externe Perspektive Monica C. Fliedner, MSN Co-Leiterin Universitäres Zentrum für Palliative Care Georgette Jenelten, Teamleitung SEOP / Spitex Bern
2 Agenda Advance Care Planning / Projekt Plan B Inselspital Entstehung «Basisdokumentation / Betreuungsplan» Nutzung «Basisdokumentation / Betreuungsplan» in der Praxis Herausforderungen UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 2
3 Rahmenkonzept BAG und palliative ch Als Teil der Agenda 2020 Taskforce Rahmenkonzept (Ltg.): T.Krones, L.von Wartburg, S. Felber, S. Eychmüller Planning = allgemeine Vorausplanung Care Planning = gesundheitliche Vorausplanung Advance Care Planning = gesundheitliche Vorausplanung für die Situation der eigenen Urteilsunfähigkeit UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 3
4 Advance Care Planning / Projekt «Plan B» Warum ein Projekt? Unsystematische Dokumentation von Vorausplanung/ Entscheidungen Unsystematische Dokumentation von Patientenverfügungen (rechtliche Anforderungen) Unsystematische Kommunikation mit Hausarzt/ Spitex «Nahtstellen- Probleme» UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 4
5 Inhalte Wann? Bei wem? Welche? Was? Mit wem? Wo dokumentiert? P rognosis/ risk assessment (Prognoseeinschätzung) L ife domains inventory (Erfassen der Lebensbereiche) A nitcipation (incl. ACP) & communication (Anticipation und Kommunikation) N etwork documentation (Netzwerk-Dokumentation) UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 5
6 Ziele Teil 1: Elektronische Patientendokumentation: CPR Entscheid Zukunft: Einführung Rubrik «Grundsatzentscheide» auf Patientenebene Teil 2: Teilprojekte 1. Befragung Patienten und Angehöriger 2. Befragung Fachpersonen Spitex/Hausärzte 3. Pilotkliniken: Umsetzung»Plan B» UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 6
7 Teil 2: «PLAN B» Teilprojekte Teilprojekt 1: Was wünschen Patienten und Angehörige? Chancen: Sehr sinnvoll, aber nur wenn im Netz Titel: nicht «Plan B», sondern «Was, wenn gesundheitliche Vorausplanung» Hauptansprechpartner für Planung: Ärzte (Spezialist und Hausarzt) und Pflege (Spital und Spitex/ SEOP) Warnung: Sorge vor versteckter Sparübung Gefahr des Pseudointeresses der Medizin/ Pflege Teilprojekt 2: Befragung Fachpersonen Spitex/Hausärzte UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 7
8 Ziele Teilprojekt 3: Pilotphase «PLAN B» Allgemeine Innere Medizin Medizinische- und Radioonkologie Neurologie Pneumologie/ Thoraxchirurgie - Definition: Kommunikation und Dokumentation inkl. Zuweiser: Basisdokumentation Netzwerk UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 8
9 Entstehungsgeschichte «Basisdokumentation / Betreuungsplan» Projekt Versorgungskette Palliative Care (Cina, 2016, Solothurn) Verbesserung der Lebensqualität in der letzten Lebensphase interprofessionell zusammenarbeitende Teams definierte Tools und Standards definierter Patientenpfad generieren von Daten und Evaluation der Wirksamkeit Tools Rundtischgespräch: Standort Bestimmung, Abgleichung Wissensstand Betreuungsplan / Basisdokumentation: Konkretisierung der Patientenverfügung oder ersetzt diese, Prozess! Zentrale, webbasierte Krankenakte (SMIS), rollendefiniert UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 9
10 Palliative Bern 2018: Lancierung einheitliche(r) «Basisdokumentation / Betreuungsplan» Kanton Bern», Advance Care Planning Ziele: Arbeitsinstrument: für Betroffene und Angehörige für involvierte Dienste Informationssammlung (Defragmentierung des Systems) Dokumentation des Rundtischgesprächs/Standortbestimmung Wille der Betroffenen in Notfallsituationen, richtungsweisend Einführung des kantonalen «Pallifon» März 2018 Projekt Mobile Palliative Dienste (MPD) Sommer 2019 UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 10
11 Fallgeschichte Frau Müller Barbara, 51 jährig Sozial: Verheiratet, erwachsene Tochter und Sohn Beruf: Lehrerin Gymnasium, Ehemann selbstständig (Architekt) Diagnose: Metastasierendes Malignes Melanom (ED 2010) 2010 Exzision -> unauffällige Nachsorge 2014 Rezidiv: Metastase Flanke mit Lymphknotenmetastasen axillär; multiple Metastasen Rücken Exzision; additive Immun- und Radiotherapie 2015 Lungen- und Lebermetastasen 2016 unter Immuntherapie Progression der Lebermetastasen Studienmedikation Antikörper in Zürich UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 11
12 Aktuelle Situation bei Involvierung SEOP Trauer / Angst und Hoffnung Schmerzen durch pralles Abdomen, Rückenschmerzen grosse Leber, kein Aszites UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 12
13 Interventionen und Massnahmen nach SENS Auftrag: Beratung und Unterstützung Involviert: Onkologie Bern und Onkologie Zürich SEOP Beziehungsaufbau Symptomeinstellung, Hilfsmittel Entscheidungsfindung: Antikörpertherapie in Zürich Netzwerk: Familiäres System, kein Hausarzt Support: 24 h Erreichbarkeitsdienst Nach 3 Sitzungen: Advance Care Planning / PV / Basisdokumentation Konsiliardienst Palliative Care: Schmerztherapieeinstellung, Prognose, Therapien Involvieren Hausarzt (Konzentrat der bisherigen Gespräche) UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 13
14 Basisdokumentation / Betreuungsplan Modul 1: pers. Daten Modul 2: Grundsatzentscheide UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 14
15 Modul 3: SENS Assessment Modul 4: Reservemedikation UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 15
16 Weiterer Verlauf Symptome: Verdauungsproblematik, zunehmende Leberinsuffizienz Umstellung der Schmerzmedikation auf PCA Pumpe über Venenport, Kurzhospitalisation auf Abteilung für spezialisierte Palliative Care Entscheidungsfindung: Rückkehr nach Hause Netzwerk: Involvierung Basis Spitex und Aktivierung soziales Netzwerk und Freiwillige, Hausarzt macht Hausbesuche Frau Müller verstirbt im Kreise ihrer Familie zu Hause Support: UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 16
17 Herausforderungen Basisdokumentation (Projektphase) Ort: Bei der Patientin/beim Patient Instruktion der Betroffenen: Sinn und Umgang Des weiteren: Anforderungen stationäres und ambulantes Setting Verschiedene Informatiksysteme und Prozesse Medikamentenblatt (aus Sicht der Patientinnen und Patienten) Zeitliche und personelle Ressourcen Rechtliche Belange: Signatur (elektronisches Dokument) Modularer Aufbau: einzelne Module anwendbar UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 17
18 Advance Care Planning Sensibilisierung Bevölkerung, Fachpersonen, Institutionen Angst, die Thematik anzusprechen Kompetenzen in Kommunikation nicht «entweder - oder» sondern: Palliative Care und diagnosespezifische Therapie können parallel angeboten werden: Was will die Patientin/der Patient in die letzten Lebensphase investieren und zu welchen Kosten? UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 18
19 Download unter UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 19
20 Wer? Wann? Wie? UCI Zentrum für Palliative Care / Spitex Bern / Fachsymposium 2018 / Monica C.Fliedner, MSN, G. Jenelten, BL SEOP 20
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