Der letzte Übergang Schnittstellengestaltung & Palliativnetzwerk. Markus Minder Chefarzt Geriatrie/Palliative Care Spital Affoltern.

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Pamela Kaiser
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Der letzte Übergang Schnittstellengestaltung & Palliativnetzwerk Markus Minder Chefarzt Geriatrie/Palliative Care Spital Affoltern Wunsch-Sterbeort Zuhause 73 Im Spital 6 Im Alters-/ Pflegeheim Im

1 Der letzte Übergang Schnittstellengestaltung & Palliativnetzwerk Markus Minder Chefarzt Geriatrie/Palliative Care Spital Affoltern Wunsch-Sterbeort Zuhause 73 Im Spital 6 Im Alters-/ Pflegeheim Im Hospiz 2 1 An einem anderen Ort 6 Weiss nicht / keine Angabe 11 0% 20% 40% 60% 80% 100% F8: In der Schweiz sterben die Menschen am häufigsten im Alters-oder Pflegeheim, am zweithäufigsten im Spital und am dritthäufigsten zuhause oder an einem anderen Ort. An welchem Ort würden Sie wünschen, sterben zu können? Basis: n=1 600 / Angaben in % 1

2 Sterbeorte 2009 Stadt Zürich Sterbeort in der Stadt Zürich, in Prozent Gesamt Frauen Männer 0 im Spital im Alters-, Kranken- und Pflegeheim zu Hause im Freien/übrige Örtlichkeit in Zürich unbekannt Sterbeort auswärts Quelle: Statistisches Jahrbuch der Stadt Zürich 2009 Dringendes Bedürfnis vieler Menschen: am Ende ihres Lebens professionell, respektvoll und umfassend am Ort der eigenen Wahl betreut zu werden Palliative Care kann nur als interdisziplinärer Prozess funktionieren! Gemeinsam und allen bekannte Ziele sind eine entscheidende Voraussetzung für eine gute Zusammenarbeit! ein funktionierendes eingespieltes regionales Netzwerk ist eine sinnvolle evidenzbasierte Struktur um Menschen am Lebensende und ihren Angehörigen das Begehen ihres «Wunschpfades» zu erleichtern resp. zu ermöglichen. 2

Aufbau Netzwerk in den letzten Jahren im Knonaueramt

wabeknonaueramt, regionale Vertretung Onko Plus)

Optimierung Informationsfluss an Schnittstellen (z.b.

Assessment, Notfallplan), Voranmeldungen),

Fortbildungen) -Optimierung der vorhandenen

3 Aufbau Netzwerk in den letzten Jahren im Knonaueramt -Verbesserung der lokalen Versorgung(z.B. wabeknonaueramt, regionale Vertretung Onko Plus) -Ausbau der Zusammenarbeit (z.b. Optimierung Informationsfluss an Schnittstellen (z.b. Teilnahme an Rundtischgesprächen im Spital durch ambulante Dienste, Abstimmung Dokumentationsvorlagen(z.B. Assessment, Notfallplan), Voranmeldungen), Gemeinsame Sitzungen Fachgruppe, gemeinsame Fortbildungen) -Optimierung der vorhandenen Strukturen Wunsch zuhause Sterben zu können sollte in vielen Fällen nun ermöglicht werden Netzwerk Knonaueramt -Hausarzt -Ambulante Sprechstunde Spital (auch telefonischer Support) -Pallifon -CareNet + -Langzeitpflege mit Nacht- /Tagesklinik Freunde/Familie/ Nachbarn 3

4 Profit eines funktionierenden Netzes Rückhalt durch mehrere vernetzte Ansprechpartner Engmaschige Zusammenarbeit/ Austausch, Optimierung Informationsfluss an Schnittstellen, jeder kennt Angebote (Möglichkeiten/Grenzen) im Netzwerk Vereinfachtes Medikamentenmanagement Auffangen von Notfallsituationen durch Support, Notfallhospitalisationen 24h-Erreichbarkeit, 24h-Abdeckung Entlastung/Beratung der Angehörigen Profit eines funktionierenden Netzes Steigerung Fachwissen aller Akteure, interdisziplinäre Fortbildungen, Fallbesprechungen Steigerung der Versorgungsqualität 4

5 Rundtischgespräche ein bewährtes Instrument zur Optimierung vom Informationsfluss Stationär oder ambulant Teilnahme: Patient, Angehörige und Fachleute Gemeinsame Standortbestimmung: Rekapitulation Krankheitsentwicklung und aktueller Stand Welche Anliegen / Probleme stehen aus Sicht des Patienten im Zentrum? Was ist wichtig für die kommende Zeit? Möchte er noch etwas bestimmtes erleben? Was haben wir bis jetzt erreicht? Was sind die aktuellen Ziele? Wie können wir diese erreichen? Verteilung der Aufgaben Entscheidungsfindung / Advance Care Planning Zentral für Behandlungsplanung Erfordert umfassende Information des Patienten Information über Behandlungsmöglichkeiten bei Verschlechterung der Symptome Laufende Vorausschauende Planung : Behandlungsziel. Was möchte ich, was nicht? Was ist mir sehr wichtig, was weniger? Persönlich die Grenzen setzen. Wo möchte ich sterben? aktualisierte Patientenverfügung, die Bezug nimmt auf die aktuelle Krankheitssituation und mögliche Verläufe laufende Evaluation / Anpassung 5

6 Entscheidungsfindung / Advance Care Planning Operation? Chemotherapie? Intensivstation? Welche lebensverlängernde Massnahmen sind erwünscht? CardiopulmonaleReanimation?, maschinelle Beatmung?, Ernährungssonde? Antibiotika? Wenn Hospitalisation notwendig, wo? Aktuelle Medikamente überdenken? Terminale Sedation? Assistierter Suizid? Sterbefasten? Im Krankheitsverlauf immer wieder evaluieren und anpassen Bei schwierigen Entscheidungsfindungen Es gibt keine richtige Entscheidung! Willen oder mutmasslicher Willen des Patienten zählt. Erfordert umfassende Information des Patienten/Angehörigen Frühzeitige Ansprechen von möglichen Komplikationen und das Vorwegnehmen von Entscheidungen kann helfen, Überforderung in Akutsituationen zu verhindern 6

7 Notfallplan Notfälle sollten möglichst antizipiert werden!!! -damit nicht im Falle des Eintretens der Notfallsituation eine Hektik, Unsicherheit entsteht. -wichtig für Trauerverarbeitung der Angehörigen Notfall-Vorausplanung, um unerwünschte Massnahmen, z.b. Hospitalisationen zu vermeiden (Sicherheit für Pat. + Angehörige) Um rasche Symptomlinderung gewährleisten zu können Notfallplan Für die vorgesehenen Notfallmassnahmen notwenige Medikamente oder Materialen werden bereitgestellt (sinnvoll gleich beim Patienten zu Hause) 7

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