Betreuungsplan Palliative Care

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1 Betreuungsplan Palliative Care Personalien Anrede: Herr Frau Geburtsdatum Name Vorname Strasse PLZ Ort Neue AHV Nummer Versicherungsklasse Krankenkasse Telefon Privat Telephon Mobile Konfession Entscheidungsfindung Patientenerwartungen und Behandlungsziele (Wünsche, Hoffnungen und Sorgen): Wille und Möglichkeiten der Bezugspersonen: Ligne_5 Ligne_5 Patientenverfügung vorhanden: Patientenverfügung Zum Ausfüllen abgeben Vorsorgeauftrag: Zum Ausfüllen abgeben Die aktuelle Medikation ist überprüft worden, nicht unbedingt notwendige Medikamente wurden abgesetzt: Ligne_5 - Seite 1/8 -

2 Entscheidungsfindung (Forsetzung) Notfallverordnung Spitaleinweisung: Falls Spitaleinweisung, wo? CPR (Wiederbelebung): Intensivstation mit maschineller Beatmung: Intensivstation ohne maschinelle Beatmung: Es braucht: Unter folgenden Bedingungen/Anmerkungen Antibiotika: Bedingung für Antibiotika Bluttransfusion: Bedingung für Bluttransfusion Blutennahme: Bedingung für Bluttransfusion Chemotherapie/Antitumortherapie: Bedingung für Chemotherapie/Antitumortherapie Weitere Massnahmen (Dialyse etc.): Bedingung für weitere Massnahmen Ernährung und Flüssigkeit: künstliche Ernährung/ Flüssigkeit enteral (in den Darm): Bedingung für künstliche Ernährung künstliche Ernährung/ Flüssigkeit parenteral (ins Blut): Bedingung für künstliche Ernährung - Seite 2/8 -

3 Symptomkontrolle Hauptdiagnose: Ligne_5 Ligne_6 Allergien/unverträglichkeiten: Massnahmenplan bei: Angst, Depression, seelische Schmerzen: Atemnot, Husten, Rasselatmung Ernährung/Ernährungsberatung/ Flüssigkeitszufuhr/Mund pflege (Durst, trockene Schleimhäute, PEG, Magensonde, parenterale Flüssigkeitszufuhr und Ernährung) - Seite 3/8 -

4 Symptomkontrolle (Forsetzung) Hautverhältnisse: Juckreiz, Wunden, Dekubitus Müdigkeit/Schwäche Schmerz Schlafstörungen Unruhe, Verwirrheit, Bewusstlosigkeit Verdauungsprobleme (Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall,...) Weitere Probleme (Z.B Aszites, epileptischer Anfall, Ödeme, Fieber etc.) - Seite 4/8 -

5 Netzwerk Hausarzt (HA) Name HA Adresse HA Mobilnummer HA HA Vertretung HA (gemäss persönlicher Absprache) Benachrichtigung nachts bei Todesfall (Name) Wichtige Adressen mit Tel. und Fallverantwortlicher Arzt stationär Fallverantwortlicher Arzt ambulant Bezugspersonen Vertretungsberechtigte Person - Seite 5/8 -

6 Netzwerk (Forsetzung) Spitex Seelsorge Freiwillige/Nachtwache Apotheke Palliative Care Notfall Nr Mobiles Palliative Care Team Palliative Care Institution Weitere - Seite 6/8 -

7 Support Angehörige/Bezugspersonen Bezugspersonen: Unterstützung: Entlastung: Instruktion: Allgemeine en: - Seite 7/8 -

8 Erfasst von : Teil Arzt: Mit dem Patienten besprochen: Mit den Angehörigen besprochen Unterschrift am: Unterschrift Patient/Bezugsperson Teil Pflegefachperson: Unterschrift Geändert von : Mit dem Patienten besprochen: Mit den Angehörigen besprochen Unterschrift am: Teil Pflegefachperson: Unterschrift Patient/Bezugsperson Unterschrift Der vorliegende Betreuungsplan wurde mit dem Patienten und allen Beteiligten besprochen und gibt den aktuellen Willen des Patienten wieder. Die im Betreuungsplan definierten Massnahmen gehen allfällig anderslautenden Willensbekundungen einer Patientenverfügung mit früherem Datum vor. - Seite 8/8 -