Feucht oder Trocken: Durst am Lebensende

Transkript

1 Feucht oder Trocken: Durst am Lebensende Steffen Eychmüller Christoph Cina

2 Eine wichtige Frage: wo stehen wir? die zeitliche Prognose t Präterminal Terminal prä- final.oder besser: Stunden, Tage, Wochen bis zum Tod? Heute: Lebensende = Sterbephase

3 Wie wichtig ist die Frage der Hydratation? Leitfrage: What causes most your suffering? Ziele: 4 S Selbsthilfe Selbstbestimmung Sicherheit Support Twycross PallMed 2006 S ymptome E ntscheidungsfindung N etzwerk- Organisation S upport Familie etc. Die Hydratation als ein Thema unter vielen

4 Ein Thema unter vielen.. «Good death» aus Sicht der Angehörigen hängt ab von: Miyashita M et al, JPSM 2008

5 Die Hydratation als e Thema am Lebensen

6 Brainstorming Welche Gedanken und Gefühle haben Sie, Welche Situationen fallen Ihnen ein, wenn Sie ans (Essen) und Trinken denken?

7 Bedeutung von Essen und Trinken Nahrung und Flüssigkeit im Überfluss = Wohlstand/ Gesundheit Mittelpunkt von Festen/ Feiern (Hochzeit, Begräbnis, Taufe) Einladen von Freunden/ Kind füttern/ Kranke päppeln Gesunde Ernährung Religiöse Rituale (Abendmahl, Kommunion)

8 Der Patient, der nichts mehr trinkt Wie wichtig ist Essen und Trinken für die Angehörigen?? (Liebe zeigen, Fürsorge ausdrücken, Leben erhalten, zu Kräften kommen...)!oft ein Konflikt für den Patienten!

9 Dehydratation in der Sterbephase Ein sinnvoller Vorgang? Desinteresse an Nahrung und Flüssigkeit = Kriterium für Sterbephase (Liverpool Care Pathway) Ein behandlungsbedürftiger Zustand?

10 Hydratation in der Sterbephase Wer leidet wer wird behandelt? ja oder nein? Wenn ja, wie? Wenn ja, wieviel und wielange? Wenn nein, was tun?

11 Mögliche Ursachen von Exsikkose Nachlassen des Durstgefühls Fieber, Erbrechen Schluckstörung Mundatmung Neurologische/ internistische Erkrankung Vergesslichkeit Eingeschränkte Mobilität Sterbephase

12 Symptome der Exsikkose Müdigkeit, Lethargie Verwirrtheit, Unruhe Schwindel, orthostatische Hypotonie Oligurie Durst, Mundtrockenheit Hyperkalzämie, Muskelkrämpfe (relative Medikamententoxizität )

13 Evidenz Da ist alles im Fluss. Aber doch nicht alles unkla

14 Ein Wort zur Pathophysiologie NEJM 1970 (281): N Engl J Med 2003;349: Fettoxidation: ein Gramms Fett liefert 1,07 ml Wasser! Geringe Urinmenge: massiven Verminderung der Harnstoffexkretion (bis auf 5 % des Normalwertes nach 5 Wochen Fasten!). Urinausscheidung sinkt auf ca. 200 ml pro Tag, enorm reduzierten Flüssigkeitsbedarf (250ml/ Tag)

15 Survey und Review zur Hydratation am Lebensende Raijmakers N, van Zuylen L, Curr opin Supp Pall Care studies.. - Ungefähr gleich viele Befürworter wie Gegner - Flüssigkeitsrestriktion 500 ml bis 0 ml in letzten Lebenstagen: kein vermehrtes Leiden/ Qol - Besseres proxy- rating der Qol des Patienten, wenn keine künstliche Hydratation, aber aktive Mundpflege - Kommunikation mit Angehörigen wichtig

16 Argumente Hydratation Pro und contra: auf jeden Fall keine Standard - Flüssigkeitsmenge = 2 Liter Misch

17 Hydratation: wenn nein, was tun? Mundpflege auch via Angehörige! ( Etwas tun ) Kampf dem Kamillentee; auch Rotwein! Fruchtstückchen (Ananas, Zitrusfrüchte) in Netz anticholinerge Medikamente meiden ggf. zeitlich limitierte Hydratationsversuche (Evaluation!)

18 Was spricht für Flüssigkeitssubstitution? Stark verminderte Flüssigkeitsaufnahme Hohe Flüssigkeitsverluste (Erbrechen, Diarrhoe, Fieber) Symptomatische Exsikkose Hyperkalzämie, diabetische Entgleisung etc Unbekannter eingetrübter Patient UND...

19 Die magische Flasche gutes Gefühl für den Patienten (sie geben mich nicht auf) gutes Gefühl für die Angehörigen (wir können ihn doch nicht verdursten lassen) gutes Gefühl für den Doktor (ich habe alles getan)

20 Was spricht gegen Flüssigkeitssubstitution? Die Pathophysiologie + Mundtrockenheit kommt von Mundatmung nicht von Wassermangel! Schmerzhafte Punktion Mobilitätseinschränkung Zunahme von peripheren Ödemen möglich Schmerz durch Tumorschwellung möglich Kardiale Dekompensation möglich Zunahme der Atemnot möglich (Karcheln)

21 Was spricht gegen Flüssigkeitssubstitution? Nicht gewollte Infusion = Körperverletzung Invasive Massnahme richtet Aufmerksamkeit auf Technik, nicht auf Realität des nahen Todes Lebensqualität? 86% der euhydrierten terminal Kranken gaben Durst an, aber nur 68% der dehydrierten (Ellershaw)

22 Wahrscheinlich....wird das Sterben nicht verlängert und nicht verkürzt aber die Diskussion um die Flasche kann ein Einstieg in tiefere Gespräche sein

23 Wenn, dann SUBCUTAN Keine Volumenüberlastung Keine Paravasate Keine Phlebitis Auch gut für zuhause Gut für palliative Medikamente Keine Offenhalten notwendig KI: Ödeme, Blutgerinnung In der Regel genügen 500 pro 24 Std. (NaCl)

24 Orte der Hypodermoklyse Kachexie Kachexie Unruhe Unruhe Alternative Alternative am häufigsten am häufigsten

25 s.c. Butterfly

26 Am Besten: Vorbesprechen! Vorbereitung nicht erst in letzter Minute People study for weeks for a birth Why not study for a death? 26