Palliative Care in der Hausarztpraxis

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1 U N I BASEL Institut für Hausarztmedizin IHAMB Medizinische Fakultät Palliative Care in der Hausarztpraxis Klaus Bally Heike Gudat 25. August 2011 WS 14, Raum Mexico

2 Themen Patienten erkennen Symptome: Schmerzen Atemnot - Delir Obstipation / Ileus Übelkeit / Erbrechen Patientenverfügung Angehörige

3 Definition Nationale Leitlinien Schweiz, 2010 Palliative Care (PC) umfasst die Betreuung und Behandlung von Menschen mit unheilbaren, lebensbedrohlichen und/oder chronisch fortschreitenden Krankheiten. Sie wird frühzeitig und vorausschauend mit einbezogen. Ihr Schwerpunkt liegt aber in der Zeit, in der Kuration kein primäres Ziel mehr darstellt. Im Vordergrund steht eine optimale Lebensqualität bis zum Tod. Nahestehende Bezugspersonen werden unterstützt. Sie schliesst medizinische Behandlungen, pflegerische Interventionen, psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung ein.

4 End of Life Care P a l l i a t i v e C a r e K u r a t i v e M e d i z i n Zeit

5 Erkennen Ärzte ihre Palliativpatienten?

6 Die 3 Trigger-Fragen 1. Überraschungsfrage Würde es Sie erstaunen, wenn Ihr Patient in den nächsten 6-12 Monaten verstirbt? 2. Wahl und Perspektive Ein Patient entscheidet sich für oder hat PC. Berücksichtigt die Perspektive des Patienten! 3. Klinische Indikatoren Spezif. Indikatoren für 3 Krankheitsgruppen (TU, Oganinsuffizienz, Betagte/Demente)

7 Akutmedizin - Palliativmedizin Lungenentzündung Tumor Schmerz Atemnot Verwirrtheit Problemorientierte Medizin t Patientenorientierte Medizin t Von Anfang an das richtige Päckchen

8 Terminale Palliativpatienten... sind polysymptomatisch finden Medis zu gross haben ein déjà vu (Chemotherapie etc.) sind oft verwirrt, instabil, dehydriert Keep it simple

9 End of Life anticholinerg RF: Betagt, polymorbid Leberinsuffizienz Hirnmetastasen Dehydrierung Hypoxie Infekt Opioide Neuroleptika Benzos Antiepileptika Spasmolytika Mundtrockenheit Obstipation, Urinretention Verwirrtheit, Agitation Tachykardie u.a.

10 Ergebnisse Hospiz: Die letzten 24 Stunden Schmerz Atemnot Delir Morphin Valium Haldol Dormicum

11 Opioide - Welches System? Fentanyl transdermal Einfache Applikation Keine Pille Gute Compliance Morphin Viele Applik formen Leicht steuerbar Wirksam bei Atemnot Träge Atemnot: nicht verlässlich Cave Kachexie + Ödeme Terminal: eher ungünstig Kein Pflaster Cave Niereninsuffizienz

12 Das Päckchen am Anfang Das richtige Opioid Start low, go slow Steigere, wenn 3 Reservegaben/Tag Das Laxans Salinisch und/oder osmotisch Transipeg forte, Laxoberon, Paragar/Rudolac Verboten: Importal, Fasern Das Antiemetikum 1. Wahl Haldol (1mg/d = 10 Trp/d) Metoclopramid, Levomepromazin, Droperidol

13 Startverordnung Morphin FIX Morphin HCL 5 mg 4 stdl. p.o. =30mg/d MST Cont. ret. Tbl. 10mg =30mg/d Transipeg forte Sachet Haldol 2% Trp Reserve 1.Morphin 5 mg p.o. ODER 3 mg s.c. bis 1 stdl. 2. Morphin 2 mg i.v. bis alle 15 min.

14 Unwirksam Therapeutisch T o x i s c h Opioide - das therapeutische Fenster Atemsuppression Muskelkrämpfe/Faszikulationen Faszikulationen Halluzinationen Schläfrigkeit Konzentrationsschwäche Analgesie Harnverhalt Übelkeit, Erbrechen Verstopfung

15 Ein häufige Konstellation 70 Jahre, Karzinom, sterbend Wochenende, zu Hause Kann nicht mehr schlucken, verwirrt Hat MST 60 mg Nexium 40 mg Transipeg Wie weiter?

16 Ein häufige Konstellation MST kann man rektal geben (60mg/d) Alternative: Mô s.c. (30mg/d) Haldol gegen Verwirrtheit (1mg/d) Valium gegen Angst (10mg/d) STOP: Nexium, Transipeg

17 Atemnot Currow, J Pain Symptom Manage, 2010, 39: Letzte 3 Monate Letzte Tage Atemnot 1 von 2 Patienten 2 von 3 Patienten Atemnot % 26% Nie Atemnot 11% Cancer Zunahme in letzten 10 Tagen - prognostisch Non-Cancer Konstanter, schwerer, refraktärer

18 Atemnot - Behandlung Opioide: Morphin, Methadon % der Schmerzdosis Eventuell Prophylaxe Nausea Anxiolyse: 1. Wahl Benzodiazepine Basis-Bolus-Prinzip Delirprophylaxe erwägen: Haldol

19 Terminales Rasseln ( death rattle ) Laut schwingendes Trachealsekret, selten obstruierend Umgebung leidet oft mehr als Patient Behandlung Bedeutung erklären Lagewechsel Anticholinergika: Buscopan 60 mg/d Absaugversuch (oft, nicht immer frustran)

20 Delir als Symptom-Verstärker Opioid ćtherapierefraktrņ Toxizitt Symptom ćhallt nachņ Perzeption Verarbeitung verndert Delir Dran denken, früh behandeln (1. Wahl: Haldol 1-10 mg/d)

21 Vestibularapparat Chemorezeptoren- Triggerzone Zerebraler Kortex Brechzentrum N. Vagus Motor. Efferenzen Pyloruskontrakt. Magenerschlaff. Retroperistaltik Fixierte Inspiration Bauchpresse Arzneimittel Toxine Metabolite Vagale Afferenzen Durch Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren Kopf, Hals Thorax Abdomen: Magen-Darm, Leber Becken

22 Management bei Nausea / Erbrechen Ursache beheben? Obstipation, Medikamente, Infekt Haldol 2x 5 Tr/d, gut bei Ileus, Delir Metoclopramid 4x15 Tr/d Buscopan antisekretor., motilitätshemmend Sandostatin stark, träge, nicht antichol., teuer Entlastungssonde? Magensonde, PEG, Witzel-Fistel Co-Antiemetika: distanzierende Benzos Cave: Prokinetika bei Ileus, Sedation und EPS

23 Obstipation ein dickes Problem in der PC Bei Opioid-Therapie in 90% 1. PAD (Paragar + Rudolac, 1:1) ODER Transipeg forte 2. PAD + Transipeg forte 3. PAD + Transi + MgHO Opioide: nie ohne Laxantien! Keine Quellmittel!

24 Subkutan geht fast alles Butterfly subklavikulär rechts, Spitze Richtung Herz Infusionen: NaCl, Misch, Glc 5% Analgetika, Benzos, Neuroleptika, Antiemetika, Diuretika, u.v.a. Mischbarkeit: bis 3 Substanzen/Infusion Ölige Substanzen verdünnen (Granulome) DON T: Chemo, AB, Antibiotika, Antiepileptika

25 Fazit Symptom-Management Das Päckchen am Anfang Mit Morphin kommt man sehr weit Bei Atemnot die Angst behandeln Delir als Schmerzverstärker Obstipation verstärkt die Nausea Subkutan geht fast alles

26 Sterben daheim? Rheinland-Pfalz: - 38% sterben daheim - 39% sterben im Spital - 13% sterben im APH - 7% sterben in Palliativ-Institution Sterben daheim ist korreliert mit: - Tumorleiden - Soziale Unterstützung, Verwandtschaft - Hoher Pflegebedarf - Ländliches Umfeld Factors influencing place of death in Germany J Pain and Symptom Management Vol. 41, No.5, May 2011 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

27 Palliative Care in der Hausarztpraxis Individuell: baut auf persönlicher Beziehung auf; angepasst der Persönlichkeit und den Lebensumständen Umfassend: Berücksichtigung von körperlichen, seelischen und sozialen Aspekten Kontinuierlich: nicht nur isolierte Krankheitsepisode, sondern auch Vorgeschichte und Zukunft werden miteinbezogen Institut für Hausarztmedizin IHAMB

28 Wie wir sterben möchten Beschwerdearmut Bewusstwerdung des nahenden Todes Konsens über Therapieziele Regeln letzter Dinge Stimmiger Ablauf der letzten Lebensphase Institut für Hausarztmedizin IHAMB

29 Was Patienten und Angehörige wünschen Mehrdimensionale Behandlung der Krankheit und bedeutsamer Beschwerden - nicht nur Pillen essen Arzt: kompetent, kommunikativ, hat Zeit Stabiles therapeutisches Umfeld Zu Hause / mit Angehörigen sein Keinem zur Last fallen (Betreuung, Kosten) Letzte Dinge regeln können Handlungsspielraum Würde behalten im Leben und Sterben Unterstützung im Trauerprozess Institut für Hausarztmedizin IHAMB

30 Angehörige - Betroffene und Betreuende Trauer, Abschied Neue Rollenverteilung (Oberhaupt, Mittelpunkt, Kinder) Wut Schuldgefühle Kompetente Betreuer Partner werden Pflegende Physische Belastung Vernachlässigen eigene Beschwerden Patient und Angehörige sind eine Care Unit

31 Angehörige: Wichtige Angebote Aufklären, einbeziehen, begleiten, aber auch strukturieren und Verantwortlichkeiten trennen Familiengespräch früh anbieten Runder Tisch, sinnvolle Interdisziplinarität Kommunikation: offen, verständlich, wenn möglich, für alle gleich Mögliche Probleme und deren Lösung vorwegnehmen Begleitung über den Tod des Patienten hinaus Institut für Hausarztmedizin IHAMB

32 Palliative Care 80% ist Grundversorgung Seelsorger Lehrer Angehörige SH-Gruppe für Angehörige Hausarzt Hausarzt Betroffene Mobiles PC-Team Spitex Physio, Ergo Krebsliga Hospiz Akutspital, Onkologie Seelsorge Institut für Hausarztmedizin IHAMB

33 Patientenverfügung in der Hausarztpraxis Diskussion über Patientenautonomie, Sterbebegleitung, End-of-Life und Palliativ-Care Aufgaben einer Patientenverfügung: Medizinisch-ethische Aspekte Rechtliche Aspekte Kommunikationsmittel Hilfsmittel für persönliche Klärungsprozesse Selbstbestimmungsrecht bei Urteilsunfähigkeit Patientenverfügung immer unvollständig und nur Momentaufnahme, die korrigierbar sein muss. Institut für Hausarztmedizin IHAMB

34 Patientenverfügung? 300 Patienten >65 Jahre aus 10 CH Hausarztpraxen: 25% haben eine Patientenverfügung 75% haben 2008 KEINE Patientenverfügung 56% wollen neu eine PV erstellen 19% wollen darauf verzichten 80% einfache = einseitige Vorlage 20% ausführliche Variante PAVE-Praxisstudie PrimaryCare 2009;9: Nr. 3 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

35 Hausärzte = Hausärzte? PAVE-Praxisstudie PrimaryCare 2009;9: Nr. 3 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

36 Umfang Patientenverfügung? Je aufwendiger und komplexer die Patientenverfügung verfasst ist, desto eher werden möglicherweise Verunsicherungen und Ängste geweckt! PAVE-Praxisstudie PrimaryCare 2009;9: Nr. 3 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

37 Gründe, warum KEINE Patientenverfügung (19%) Grosses Vertrauen in familiäres Umfeld und Hausarzt/-ärztin, die es bei Bedarf schon richtig machen. Angst, dass sie in Not nicht mehr die optimale Behandlung erhalten könnten, z.b. wegen zunehmendem Spardruck. Auseinandersetzung mit Sterben und Tod noch zu früh und mit Ängsten verbunden. PAVE-Praxisstudie PrimaryCare 2009;9: Nr. 3 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

38 Wieso braucht es Patientenverfügungen? Vielfalt der Haltungen, Wertvorstellungen Autonomie, Selbstbestimmung Vielzahl der Behandlungsmöglichkeiten Anzahl der in die Betreuung am Lebensende involvierten Personen Willkommenes Instrument zur Kommunikation Institut für Hausarztmedizin IHAMB

39 Selbstbestimmung / Autonomie Jeder Patient hat das Recht auf Selbstbestimmung Frühzeitige umfassende Aufklärung notwendig zur Entscheidungsfindung Bedingt einfühlsame offene Kommunikation Möglichkeiten und Grenzen der kurativen und palliativen Therapie thematisieren Recht der Patientinnen und Patienten auf Selbstbestimmung Medizinisch-ethische Grundsätze der SAMW 2005 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

40 Urteilsfähigkeit Die Möglichkeit, eine Patientenverfügung zu verfassen, steht allen urteilsfähigen Personen offen. Die Respektierung des Willens des urteilsfähigen Patienten ist zentral für das ärztliche Handeln. Ist ein Patient nicht urteilsfähig, muss sein mutmasslicher Willen erfasst werden (Patientenverfügung, Vertrauensperson, gesetzlicher Vertreter) Patientenverfügungen / Betreuung von Patientinnen am Lebensende Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW 2009 / 2004 Institut für Hausarztmedizin IHAMB

41 Was bedeutet Urteilsfähigkeit? Urteilsfähig im Sinne dieses Gesetzes ist ein jeder, dem nicht wegen seines Kindesalters oder infolge von Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Trunkenheit oder ähnlichen Zuständen die Fähigkeit mangelt, vernunftsgemäss zu handeln. (Art 16 ZGB 1907) Institut für Hausarztmedizin IHAMB

42 Kriterien zur Feststellung der Urteilsfähigkeit Fähigkeit, Information in Bezug auf die zu fällende Entscheidung zu verstehen Fähigkeit, Konsequenzen, die sich aus alternativen Möglichkeiten ergeben, richtig abzuwägen Fähigkeit, erhaltene Information im Kontext eines kohärenten Wertesystems rational zu gewichten Fähigkeit, eigene Wahl zu äussern Institut für Hausarztmedizin IHAMB

43 Sorgen von Menschen in letzter Lebensphase Autonomie Würde? Lebensqualität? Was geschieht in der Situation einer nicht mehr vorhandenen Urteilsfähigkeit? Nicht zur Last fallen Gespräche mit Angehörigen Symptome vor dem Tod (Angst, Schmerzen, Atemnot) Suizidgedanken Institut für Hausarztmedizin IHAMB

44 Werteerklärung: Worauf kommt es mir im Leben an? Was macht mein Leben lebenswert? Meine persönlichen Erfahrungen mit Krankheit, Sterben und Tod Meine Einstellung zu körperlichen Gebrechen Meine Einstellung zu einem Leben mit andauernder Urteilsunfähigkeit Was bedeutet für mich Sterben in Würde? Institut für Hausarztmedizin IHAMB

45 Inhalte der Patientenverfügung Angaben zur Identität Bestätigung der Urteilsfähigkeit Beschreibung der persönlichen Werthaltung Bezeichnung mindestens einer Vertretungsperson Angaben, für welche Situationen die Patientenverfügung erstellt wird Angaben zu den Zielen einer Behandlung in bestimmten Situationen Einwilligung in bzw. Ablehnung von spezifischen medizinischen Massnahmen Bereitschaft zur Organspende Umgang mit dem Körper nach dem Tod Datum und eigenhändige Unterschrift Institut für Hausarztmedizin IHAMB