Viel Durogesic, immer noch Schmerzen und jetzt noch verwirrt!

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1 Rotation von Opioiden, Beatrice Zobrist und Heike Gudat Herr Magro, 72 Jahre Teil I Viel Durogesic, immer noch Schmerzen und jetzt noch verwirrt! Diagnose 1. Prostatakarzinom seit 9 Jahren - Bekannte Knochenmetastasen - Deswegen Durogesic 100 ug/h - Neu: Bis 3x Durchbruchschmerzen pro Tag Atemnot bei Lungenmetastasen 2. Kachexie Medikamente Durogesic Aredia Prednison Pantozol Paspertin Duphalac Morphin 125 ug/h 20 mg/d 40 mg/d 45 Trp/d ml alle 3 Tage alle 6 Wochen iv mg/d bis einstündlich peroral in Reserve Die Geschichte Bei Herrn Magro traten vor 18 Monaten erstmals metastasenbedingte Knochenschmerzen auf. Von Beginn an waren stark wirksame Opioide nötig. Anfänglich konnten die Schmerzen mit Durogesic 25 ug/h gut behandelt werden. Diese Dosis hatten Sie selbstverständlich langsam aufgebaut, und das Medikament wurde gut vertragen. Im Verlauf mussten Sie die Dosis aber laufend erhöhen, weil der Tumor fortschritt. Zuletzt ging es dem Patienten mit Durogesic 100 ug/h gut. In den letzten 3 Wochen setzten Sie zusätzlich Prednison ein einerseits, um Appetit und Kraft beim inzwischen sehr abgemagerten Patienten zu stimulieren, andererseits, um die Analgesie zu unterstützen. Jetzt nahmen die Durchbruchschmerzen wieder zu. Ausserdem litt Herr Magro unter anfallsartiger Atemnot mit Erstickungsangst, bedingt durch Lungenmetastasen. Das Problem Sie erhöhten das Durogesic erneut, doch die Schmerzen verschwanden nicht mehr. Herr Magro nahm vermehrt Schmerzreserven, war allgemein unruhiger, konnte nachts nicht schlafen, döste tagsüber. Die Tochter beobachtete, dass er vor allem gegen Abend neben den Schuhen war. Bei Ihnen in der Praxis war er kognitiv immer gut sortiert. Was ist das Problem: Therapierefraktärer Schmerz? Delir? Warum? Was tun Sie? 1

2 Lösung Teil I Differentialdiagnose Therapierefraktärer Durchbruchschmerz 1... weil Fentanyl bei Kachexie vermindert und unregelmässiger resorbiert wird... weil das Medikament zu früh aufgebraucht ist ( End of Dose-Pain ) Beginnendes Delir mit vermehrter Unruhe, abendlich betonter Verwirrtheit (nicht bei der morgendlichen Konsultation bei Ihnen!), Schlafstörung mit Tag-Nacht-Umkehr Ein Delir ist sehr wahrscheinlich! Risikofaktoren Delir Wechselnde Unter- und Überdosierungen von potenten bzw. hochdosierten Opioiden - Durogesic 100 ug/h ist für einen über 70 Jährigen viel! Möglicherweise toxische Dosis erreicht, die ein Delir begünstigt bzw. mitbewirkt. - Wegen vermehrter Schmerzen häufigerer Gebrauch der Schmerzreserven. Dadurch zusätzliche Toxizität - Im Delir haben Patienten stärkeres Schmerzempfinden, der Schmerz hallt nach. Zusätzliche Schmerzmitteleinnahme nützt dann nichts, verstärkt aber das Delir ein Teufelskreis! Instabilität, Stress, Angst (Atemnot) Sauerstoffmangel Weitere Medikamente: Prednison, aber in geringem Mass auch Paspertin, Pantozol Beurteilung Transdermales Fentanyl war bis jetzt eine gute Wahl. Die Kachexie hat aber vermutlich zu einer schwankenden und insgesamt zu niedrigen Resorption des Medikaments geführt. Denn bei kachektischen Patienten mit vermindertem Unterhautfett ist der Gradient für das stark lipophile Medikament zu klein es zieht nicht in die Haut und damit in die Gefässe ein. Dieser Effekt zeigt sich bereits bei mittelstarker Kachexie. Fazit: Kachexie ist eine (relative) Kontraindikation für transdermale Opioide. Falls keine Alternative vorhanden ist, muss besonders genau auf diese möglichen Nebeneffekte geachtet werden! In der Praxis gibt es einen gewissen Plafonds des transdermalen Fentanyls. Er liegt bei normalgewichtigen Patienten bei ug/h, bei betagten Patienten liegt er deutlich tiefer (um 100 ug/h). Das heisst, bei höheren Dosen steigt die Wirkung nicht oder zu wenig an. Fazit: Transdermale Opioide können in der Praxis nicht unendlich gesteigert werden. Gerade bei höheren Dosen haben Dosisschwankungen - bspw. durch Kachexie oder Temperaturunterschiede grössere Auswirkungen. Bei bis zu 1/3 der Patienten vermindert sich die Wirkung zudem schon vor 72 Stunden es kommt zum End of Dose -Schmerz. Fazit: Bei höheren Dosen Pflaster zeitlich versetzt aufkleben. Bei End of Dose-Pain bereits nach 48 Std. wechseln. Fazit: Rotieren auf ein anderes Opioid 1 Merke: Durchbruchschmerzen sind meistens nicht therapierefraktär, sondern bedingt durch eine ungenügende Basistherapie. Daher erste Massnahme: Effizientere Basistherapie. 2

3 Rotation von Opioiden, Beatrice Zobrist und Heike Gudat Herr Magro, 72 Jahre Teil II Sie wechseln das Opioid Sie sehen, dass Sie von Durogesic auf ein anderes stark wirksames Opioid wechseln müssen. Herr Magro ist zuverlässig. Er kann gut Medikamente schlucken. Er ist einverstanden, das Medikament zu wechseln. Auf welches Opioid und auf welche Applikationsform wechseln Sie? Welche Rolle spielt dabei die Atemnot? Welches Reserve-Opioid wählen Sie? Muss es das Gleiche sein wie das Basis-Opioid? 3

4 Lösung Teil II Ein paar grundsätzliche Gedanken zu Opioiden Das Opioid der ersten Wahl gibt es nicht. Jedes Opioid hat sein eigenes Wirkungsprofil und seine eigenen Vor- und Nachteile. Marketingeffekte sind erheblich. Dennoch - Morphin wird wegen zahlreicher Vorteile oft vorgezogen: zahlreiche Applikationsformen (po, für PEG, sc/iv, rektal), retardierte und kurzwirksame Form in praktischen (auch hohen) Dosierungen, relativ günstig, gut verfügbar. Bei progredienter Erkrankung gut steigerbares Opioid wählen. Opioide der WHO-Stufe III sind grundsätzlich steigerbar. Einen Plafonds haben Stufe-II-Präparate (Tramadol). In der Praxis sind auch transdermale Systeme limitiert steigerbar (s.o.). Neuere Präparate versprechen praktische Applikationsformen. Diese können aber auch verleiten (eine sehr kleine weisse Tablette, deren Wirkung sehr rasch anflutet). Es liegt auch in unserer Verantwortung, auf annehmbare Preise für verabreichte Medikamente zu achten. Sind CHF 20.- für 1 Tbl. bukkales Fentanyl vertretbar? Die Tablette wirkt 3-4 Stunden. Lieber ein Präparat gut als Viele schlecht kennen. Mit Morphin oder Hydromorphon oder Fentanyl kommt man sehr weit, wenn man richtig dosiert und auf die richtigen flankierenden Massnahmen achtet. Im HOSPIZ IM PARK bspw. werden hauptsächlich Morphin (1.), Hydromorphon und Methadon eingesetzt, in der SEOP Fentanyl transdermal und Morphin. Welche Applikationsform? Keep it simple: Herr Magro kann schlucken. Am einfachsten ist ein perorales retardiertes Opioid, in Reserve ein kurzwirksames Opioid. Welche Rolle spielt die Atemnot? Auch die Atemnot muss behandelt werden und wird sehr wahrscheinlich zunehmen. Sauerstoffgabe ist umständlich (muss organisiert werden, nicht billig), kann störend sein (Schlauch im Gesicht, ev. lautes Geräusch des Geräts), die Wirkung ist limitiert. Wenn der Patient dies ausdrücklich wünscht, ist Sauerstoffgabe aber angemessen (bis 4 Liter/Min.). Bei schwerer Atemnot helfen nur Opioide. Die einzigen beiden Opioide, bei denen bis heute eine verlässliche therapeutische Atemsuppression nachgewiesen werden konnte, sind Morphin und Methadon. Gleiches Opioid für Basis- und Reservetherapie? Nein, das ist nicht obligat. Entscheidend sind: Ihre Erfahrenheit mit einem bestimmten kurzwirksamen Opioid, die Bedürfnisse des Patienten, die Applikationsmöglichkeiten und nicht zuletzt die Kosten. Bukkales Fentanyl ist rund 100x teurer als perorales Morphin. Fazit Basistherapie: In Reserve: Morphin retardiert (MST) Morphin kurzwirksam Prednison stop 4

5 Herr Magro, 72 Jahre Teil III Nehmen Sie die Tabelle mit den Äquivalenzdosen. Rechnen Sie die neue Dosis des Morphins nach dem folgenden Schema aus: Die sechs Schritte der Opioidrotation 1. Die totale tägliche Opioiddosis berechnen Grunddosis + benötigte Reservedosen der letzten 24 Std. = neue Grunddosis Merke: sehr hohe Reservedosen zurückhaltend dazu rechnen 2. Äquivalenzdosis des neuen Opioids berechnen Siehe Umrechnungstabelle im Merkblatt Äquivalenzdosen. Umrechnung immer über perorales Morphin % der Dosis abziehen (wegen unvollständiger Kreuztoleranz) Wenn ein Patient in den letzten 24Std. sehr viele Reservedosen benötigt hat oder wenn die Dosis des vorangegangenen Opioids sehr hoch war, empfiehlt es sich sogar, nur mit der halben Äquivalenzdosis zu beginnen. 4. Regelmässige Dosis festlegen Tagesdosis des neuen Opioids geteilt durch Anzahl der Gaben = Einzeldosis Latenzzeit zwischen altem und neuem Opioid beachten. Wechsel von A B Mo HCL MST Mo HCL Durogesic Durogesic MST od. MôHCL MST MôHCL MST Durogesic Pause zw. Stop A Start B 0 Std. 4-8 Std. überlappen 0-4 Std. 0-4 Std. 0 Std. Kommentar Letzte Mo-Gabe zusammen mit erster MST-Gabe Letzte Mo-Gabe 4-8 Std. nach Aufkleben des Durogesic Erste MST-/Mô-Gabe 0-4Std. nach Entfernen von Durogesic Erste Mo-Gabe 0-4 Std. nach letzter MST-Gabe Letzte MST-Gabe zusammen mit Aufkleben des 1. Pflasters Je schlechter die Wirkung von Präp. A, umso kürzere Wartezeit bis zu Start von Präp. B. 5. Reservedosis verordnen 15% (= 1 / 6 ) der täglichen Gesamtdosis durch kurzwirksames Opioid bzw. Morphin Reserveintervall entsprechend der Zeit bis zum Wirkungsmaximum Bsp. Morphin HCL: p.o. oder s.c. bis alle 60min. i.v. bis alle 15 min. 6. Regelmässige Neubeurteilung Dokumentieren, Schmerzkurve! Gute Schmerzkontrolle heisst: - In der Regel höchstens 3 Reservedosen/Tag nötig - keine für den Patienten inakzeptable Nebenwirkungen Bei ungenügendem Effekt innert 48 Std. Alternative suchen 5

6 Lösung Teil III Die sechs Schritte der Opioidrotation 1. Die totale tägliche Opioiddosis berechnen Grunddosis + benötigte Reservedosen der letzten 24 Std. = neue Grunddosis Basis: Durogesic 100 ug/h Reserve: Morph HCL 80 mg 2. Äquivalenzdosis des neuen Opioids berechnen Siehe Umrechnungstabelle. Umrechnung über perorales Morphin. Durogesic 100 ug/h transdermal Morphin HCL 240 mg peroral / Tag Morphin HCL 80 mg peroral Morphin HCL 80 mg peroral / Tag TOTAL: Morphin HCL 320 mg peroral / Tag 3. 20% der Dosis abziehen (wegen unvollständiger Kreuztoleranz) Wenn ein Patient in den letzten 24Std. sehr viele Reservedosen benötigt hat oder wenn die Dosis des vorangegangenen Opioids sehr hoch war, empfiehlt es sich sogar, nur mit der halben Äquivalenzdosis zu beginnen. Morphin HCL 320 mg peroral / Tag - Morphin HCL 65 mg peroral / Tag TOTAL: Morphin HCL 255 mg peroral / Tag KORRIGIERT: Morphin HCL 200 mg peroral / Tag 4. Regelmässige Dosis festlegen Tagesdosis des neuen Opioids geteilt durch Anzahl der Gaben = Einzeldosis MST Continus ret. Tbl. à 100 mg Wechsel von A B Pause zw. Stop A Start B Kommentar Durogesic MST od. MôHCL 0-4 Std. Erste MST-/Mô-Gabe 0-4Std. nach Entfernen von Durogesic STOP Durogesic: START MST: Uhr Uhr 5. Reservedosis verordnen 15% (= 1 / 6 ) der täglichen Gesamtdosis durch kurzwirksames Opioid bzw. Morphin Reserve: 1. Morphin HCL mg peroral ODER mg subkutan bis 1stdl. 2. Morphin HCL mg intravenös bis alle 15 Minuten 6. Regelmässige Neubeurteilung Schmerzkurve! 6

7 Rotation von Opioiden, Beatrice Zobrist und Heike Gudat Herr Magro, 72 Jahre Teil IV Ist alles getan? Herr Magro lebt alleine. Er ist zuverlässig, aber auch kritisch. Medikamente, die ihm zu viele Nebenwirkungen machen, setzt er wieder ab. Er ist nicht mehr so mobil, und es macht ihm eher Mühe, seine Wohnung zu verlassen und zu Ihnen in die Praxis zu kommen. Die Tochter schaut punktuell. Sie ist berufstätig und hat eine Familie. Der Sohn wohnt weit weg. Die Nachbarn sind ebenfalls älteren Semesters. Sind weitere flankierende Medikamente nötig? Wie überwachen Sie diese Phase der Umstellung? Welches ambulante Netz braucht Ihr Patient? 7

8 Das 3er Päckchen OPIOID ANTIEMETIKUM LAXANS Auch bei grösseren Umstellungen beachten! Bei Dosisunterschieden des Opioids ab 20-30% kann wieder vermehrt Nausea auftreten. Bei einer Rotation weiss man nie sicher, ob man die Äquivalenzdosis genau trifft. Darum wird in dieser Phase vorübergehend wieder ein Antiemetikum eingesetzt. Erbrechen würde das Vertrauen und damit die Compliance rasch stören! 1. Wahl: Haldol (wirkt auch antidelirant): Haldol 2% Trp Alternativen: Paspertin, Nozinan, Droperidol Bei der Gelegenheit prüfen, ob Laxantien richtig wirken bzw. reichen. Delir und Angst Bei der Wahl von Haldol wäre auch ein gewisser antideliranter Schutz vorhanden. Bei erhöhtem Risiko eines Delirs wird Haldol in angemessener Dosis als Prophylaxe beibehalten oder im Verlauf durch Seroquel ersetzt. Bei Atemnot / Schmerzen: ev. distanzierendes Medikament (Benzo, anderes) sinnvoll. Sind weitere flankierende Massnahmen nötig? Eine regelmässige Evaluation in der Umstellungsphase ist entscheidend. Auch bei gewissenhafter Umrechnung können Fehler passieren. Unter- oder Überdosierung können gefährlich sein und stören das Vertrauensverhältnis so oder so empfindlich. Obligat: Schmerzkurve, die täglich oder alle 2 Tage durch Fachperson kontrolliert wird Zu überlegen: Unterstützung durch Spitex oder Onko-Spitex (SEOP)! Merke: Ein frühzeitiger, punktueller Einbezug von Fachpersonen der Palliative Care spart erwiesenermassen Kosten. Er vermindert Komplikationen und verbessert die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen. Und Ihre auch! Wir helfen Ihnen auch später gerne weiter: Beatrice Zobrist, HöFa I Onkologie Spitalexterne Onkologiepflege SEOP Baselland Kasernenstrasse Liestal bzob@bluewin.ch Dienstnummer 07 Dr. med. Heike Gudat HOSPIZ IM PARK, Klinik für Palliative Care Stollenrain Arlesheim heike.gudat@hospizimpark.ch Dienstnummer Gudat, Zobrist /