Palliative Care Symptommanagement SCHMERZ

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1 Kompetenzzentrum Pädiatrische Palliative Care Palliative Care Symptommanagement SCHMERZ PD Dr. Eva Bergsträsser Leitende Ärztin Onkologie und Palliative Care 8. Dattelner Kinderschmerztage Education Day Schmerzen in der Palliativversorgung Beispiele aus der Onkologie Stellenwert Schmerz in der Palliativversorgung Onkologie Nicht-Onkologie Prinzipien der palliativen Schmerztherapie WHO-Richtlinie Änderung 2012 Opioide Beginn und Titrierung Opioid-Rotation Verabreichungsformen Neuropathische Schmerzen 2 1

2 M. *05/2008 Rhabdomyosarkom (RMS) Dx 05/2012 Metastasiertes RMS Therapie nach CWS Protokoll 07/2012 Wechsel auf Rezidiv-Protokoll bei fehlendem Ansprechen 09/2012 Wechsel auf palliative Chemo (Gemcitabin und Docetaxel) 06/2013 palliative Radiotherapie bei Einwachsen des Tumors in den Spinalkanal Schmerzen bis Ende August gutes Befinden tollt umher dann plötzliche Verschlechterung MRI massivste Tumorprogredienz Suprapubischer Katheter Rundtischgespräch zu Hause Einstellung Schmerztherapie Steigerung - Steigerung Hausbesuch Tgl. Telefon Verstirbt zu Hause ganz friedlich 4 2

3 Diffus intrinsisches Ponsgliom A. * kann nicht mehr laufen kein Stuhlgang, vermehrte Schläfrigkeit Bildgebung (MRI) mit deutlicher Tumorprogredienz stationäre Aufnahme Hochdosierte iv Schmerztherapie nach >24 Stunden langsame Beruhigung verstirbt im Beisein ihrer Eltern und Grosseltern Im Nachgespräch: Kritik der Mutter ihr hättet meine Tochter früher aufnehmen müssen! Fazit: zur effizienten Schmerzkontrolle empfiehlt sich (Kurz-)Hospitalisation 5 Wie gut gelingt Palliative Care? Wolfe J. Symptoms and suffering at the end of life NEJM % von 103 verstorbenen Kindern litten stark in ihrem letzten Lebensmonat Häufigste Symptome: Schmerzen Dyspnoe Erschöpfung 6 3

4 Was wurde gelernt und verbessert? Wolfe et al. Easing of suffering Is care changing? JCO 2008;26(10): Verbesserung 2000 : 2008 Vorausschauende Betreuung (advance care planning) Frühere Dokumentation von REA Verordnungen Weniger Leiden Schmerz: 66% versus 47% Weniger Kinder verstarben auf der Intensivstation Baseline = Cohort from Schmerzen bei Palliativpatienten Problematik chronischer Schmerzen Schmerzkomponenten (somatisch, viszeral, neuropathisch) häufig schwer zu trennen è multiple Mechanismen Begriff total pain (Cicely Saunders) 8 4

5 Prinzipien der Schmerztherapie - was ist mit der WHO-Schmerzleiter? By the ladder By the clock By appropriate route By the child Starke - sehr starke Schmerzen mittelstarke Schmerzen leichte Schmerzen 9 Medikamentöse Schmerztherapie bei onkologischen und nicht-onkologischen Patienten In der Onkologie häufig höchste Dosierungen von Opioiden Kombinationstherapien sind die Regel und von grosser Bedeutung bei hohem Opioidbedarf Hohe Individualität bzgl. Opioiden - Dosis und Wahl des Opioids In der Neurologie Kombination mit Medikamenten gegen Spastizität/ Dystonien (alpha 2 Agonisten, Baclofen u.a.) 10 5

6 Opioide Gemäss WHO Guideline (2012) Morphin weiterhin firstline Opioid auch bei Kindern Allerdings wird dies unter Klinikern kontrovers diskutiert. Orales Morphin, Oxycodon und Hydromorphon bei Erw. gleichwertig 1. Breite Erfahrungen liegen mit den folgenden mu Opioiden vor: Fentanyl Oxycodon Hydromorphon Methadon Neue Opioide: Tapentadol (zentral wirkend über mu Rezeptor und Norepinephrin Re-Uptake Inhibition) Schöne Übersichten: J Clin Oncol 2014;32: , Pediatr Drugs 2009;11(2): Zernikow et al Caraceni et al. Is oral morphine still the first choice opiod...? J Pall Med 2011:25(5):402-9 Wie mit der Opioidtherapie starten? IMMER: Start mit kurzwirksamen Opioiden (v.a. bei kleinen, Opioid-naiven Pat.) Initiierung (langsam) für SI 4-6 (mittelstarker Schmerz) Dosis-Wirkungskurve sehr individuell, deshalb vorsichtiger Beginn, v.a. bei Opioid-naiven Patienten. Startdosis Morphin (oder Aequivalent) 1-2mg/kg/24Std. po Bevorzugt: schnellwirksames Morphin p.o. alle 4 Stunden, vor dem Schlafen doppelte Dosis. Morphin Trpf. 2% (=20mg/ml; 1ml=20 Trpf; 1 Trpf = 1 mg) Sevredol Tbl. 10mg, 30mg Reservedosis = 4-Std. Dosis max. 1x/Std. Dosissteigerung um 30-50% bei ungenügender Wirkung 12 6

7 Titrierung (schnell) für SI 7-10 Bolus iv (Peak nach ca 15 min) Dosis Morphin iv ca 0,01-0,05 mg/kgkg Erneute Beurteilung nach 15 min (incl. AF, Sedierung) Bei unveränderten oder stärkeren Schmerzen gleiche Dosis +20% Bei SI 4-6 gleiche Dosis Wenn Schmerzen deutlich besser (SI 0-3) Berechnung PCA oder Dauerinfusion (Reservedosis entspricht etwa Stundendosis) 13 Umstellung auf retardierte Präparate Wann: erst wenn Schmerzen für Patient gut genug eingestellt Klassisch: Morphin, Hydromorphon, Oxycodon Aber auch: Fentanyl-Pflaster Durchbruchdosis ist erneut die 4 Stundendosis bzw. 5-15% der Tagesdosis, die i.d.r. max. 1x/Stunde gegeben werden sollte. Bei Fentanyl-Pflaster Durchbruchdosis mit den kurzwirksamen Opioiden berechnen oder bei Jugendlichen mit Lolly oder Buccal-Tbl. Rescue-Dosis i.d.r. 4-Stundendosis oder 5-15% der Tagesdosis 14 7

8 Co-Medikation zu Opioden Verstärkung der Wirkung / Dosiseinsparung (abhängig vom Schmerzbild ) Antidepressiva (trizyklisch, SRI) Antikonvulsiva Ketamin* (DTI mg/kg/std. oral mg/kg/Dosis 3x/d*) Vorbeugung und Behandlung von NW Obstipation! Naloxon Methylnaltrexon Cave: Opioid-induzierte Hyperalgesie *Übersichtsartikel Ketamin in Cancer Pain: Pain Medicine 2013;14: Neuropathische Schmerzen in der Palliation Bei onkologischen Patienten 17% 1 (v.a. Osteo- / Ewingsarkom) Therapie: Basis Opioide + Antikonvulsiva (Gabapentin o. Pregabalin) ± Antidepressivum (Amitriptylin) ± Clonidin, ± Ketamin, ggf. Methadon Gute Erfahrung mit Tramadol 1 Anghelescu et al Neuropathic pain referrals to multidisciplinary ped cancer pain service. Pain Manage Nurs

9 Routen der Verabreichung von Opioiden Klassisch: p.o., i.v., transdermal Anders: intranasal (insb. Fentanyl), buccal (Fentanyl, Hydromorphon) und subcutan Selten (v.a. bei onkologischen Patienten): epidurale Katheter, Neurolyse, Nerven- o. Plexusblockade, u.a. zur Applikation von Lokalanästhetika, Baclofen, Opioiden u.a. 1 1 Literaturreview: Regional anesthesia approaches_j Pain Symptom Manage 2013;46(6) Monate alter Knabe mit SMARD Typ 1 CPAP Beatmung über Maske whd. 4 Monaten darunter Unruhezustände, Atemnot schmerzhafte Druckstellen subcutane Verabreichung von Analgetika / Sedativa 18 9

10 Kein Ceiling-Effekt bei mu-opioid Analgetika Ceiling-Effekt heisst: höhere Dosis führt nicht zur Wirkungssteigerung Gilt nicht für Opioide AUSSER: Tramadol, Nalbuphin und (Buprenorphin)* und alle Nicht- Opioide * Gemäss 2. Auflage Palliativversorgung Zernikow (S. 117) kein Ceiling-Effekt 19 Opioid-Rotation Bei ungenügender Wirkung Bei zu starken Nebenwirkungen Was muss ich wissen? Äquivalente Dosis des Opioids, auf das ich wechseln möchte Enddosis des neuen Opioids wird um ca 30% reduziert Bei Wechsel auf Methadon Dosisreduktion von 75% Bei Wechsel auf Fentanyl nur geringe Dosisreduktion (nächst kleinere Pflastergrösse 20 10

11 Analgetische Potenz der Opioide Opioid Analgetische Potenz bei parenteraler Applikation Tramadol 0.1 Nalbuphin 0.7 Morphin 1 Hydromorphon Methadon 1-3 Fentanyl 100 Cave: analgetische Potenz bezieht sich auf Einzeldosen und gilt nicht bei Langzeittherapie!

12 Umrechnung bei auf eine andere Arzneiform Wirkstoff oral rektal transdermal subkutan intravenös Fentanyl Morphin HCl Tramadol Therapierefraktäre Schmerzen V.a. in der Onkologie, aber auch bei Epidermiolysis bullosa Patienten Definition (s.a. Zernikow Palliativversorgung) Unerträgliche Dauerschmerzen oder Schmerzattacken Ursachen somatisch und/oder psychosozial (Aufklärung) Pathologische Frakturen (Onkologie) Neuropathische Schmerzen Interventionen Kopfschmerzen bei Hirndruck 24 12

13 Take home Schmerzen bleiben Thema in der PPV Schmerzeinstellung ggf. stationär Kombinationen nutzen Mut zur Opioid-Rotation 25 13