Schmerzbehandlung mit Opioiden Bewährtes und Neues

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1 Schmerzbehandlung mit Opioiden Bewährtes und Neues 20. Schweizer Onkologiepflegekongress Dr. sc. med. Monika Kirsch APN Schmerztherapie Bern, 22. März 2018 Der Rote Faden 1. Das WHO Stufen-Modell: Die Treppe rauf und runter? 2. Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen 3. Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus schmerztherapeutischer Sicht 4. Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam sein? 2 1

2 Happy Birthday Onkologiepflege Schweiz! Bildquelle: Onkologiepflege Schweiz Happy Birthday WHO Stufenschema! Bildquelle: Onkologiepflege Schweiz

3 Das WHO Stufenschema: Die Treppe rauf und runter?! Prävalenz von Schmerz bei Krebs Vergleich zweier Meta-Analysen 100% Während der Therapie 100% Nach Abschluss der Therapie 100% Fortgeschrittene Erkrankung 90% 90% 90% 80% 80% 80% 70% 60% 59% 55% 70% 60% 70% 60% 64% 66% 50% 50% 50% 40% 40% 33% 39% 40% 30% 30% 30% 20% 20% 20% 10% 10% 10% 0% % % van den Beuken-van Everdingen, M. H., et al. (2007). Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol, van den Beuken-van Everdingen, M. H et al. (2016). Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage 3

4 Hat sich nichts verändert? (1) Opiate in der Schmerztherapie sind entabuisiert Aufmerksamkeit in Forschung/Berufsbildung Mehr Wissen zu Schmerzmechanismen bei Krebs Neue therapeutische Behandlungsmethoden z.b. Neuropathische Komponente Tumorschmerz z.b. Erforschung multimodaler Behandlungsansätze z.b. Entwicklung schnellwirksamer Opioide Neuentwicklungen in Antitumor-Therapie Toxizität versus Menge versus neue Ansätze mit NW 7 Hat sich nichts verändert? (2) Unsere Patienten und Patientinnen Erhöhte Aufmerksamkeit und Information Weniger Tabu über Schmerz zu sprechen Längeres Überleben Therapien Multimorbidität Globaler Verbrauch von Opioiden ist gestiegen 8 4

5 Vielzahl von Opiatpräparaten 9 Und welches wirkt am besten? European Association for Palliative Care Evidenzbasierte Guidelines für die Tumorschmerztherapie: Vergleichbare Effiziens Morphin Oxycodon Fentanyl Buprenophin Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al Lancet Oncology; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations 10 from the EAPC. 5

6 WHO-STUFENSCHEMA FÜR TUMORSCHMERZ Paracetamol Ibuprofen Metamizol Stufe 1 Nicht- opioid- Analgetika NSAID Tramadol Codein Stufe 2 schwache Opioide + Nicht- opioid- Analgetika Fentanyl Morphin Stufe 3 Onkologiepflege Schweiz ADAPTIERTES WHO-STUFENSCHEMA FÜR TUMORSCHMERZ Stufe 1 starke Opioide + Nichtopioidanalgetika Nicht- opioid- Analgetika NSAID Stufe 2 schwache Opioide Tramadol + NSAID Stufe 3 starke Opioide Orale Transdermale Systeme +NSAID Stufe 4 PCA Nerven- Blockaden, Epidurale & intrathekale Analgesie, Neurolyse, Spinal Cord Stimulator Vargas-Schaffer, G. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years 12 of experience. Can Fam Physician, 56(6), , e

7 Stufe 4 Stufe 3 PCA Nerven- Blockaden, Stufe 1 Nicht- opioid- Analgetika NSAID Stufe 2 schwache Opioide Tramadol Stufe 2 kann + NSAID übersprungen werden! starke Opioide Orale Transdermale Systeme +NSAID Epidurale & intrathekale Analgesie, Neurolyse, Spinal Cord Stimulator Bandieri, E., et al. (2016). Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. Journal of Clinical Oncology, 34(5), Onkologiepflege Schweiz Stufe 4 Stufe 3 PCA Nerven- Blockaden, Stufe 1 Nicht- opioid- Analgetika NSAID Stufe 2 schwache Opioide Tramadol + NSAID starke Opioide Orale Transdermale Systeme +NSAID Epidurale & intrathekale Analgesie, Neurolyse, Spinal Cord Stimulator Vargas-Schaffer, Onkologiepflege Schweiz G., & Cogan, J. (2014) Patient therapeutic 14 education: placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. Can Fam Physician, 60(3),

8 Fallbeispiel 1 51 jährige Patientin mit Melanom Metastasen in Lunge, Gehirn und BWK 1 Refraktäre Schmerzsituation Transtec 125 ug TTS und Bubrenophin Reserve 15 Opiat-insensitiver Schmerz? Total Pain? 16 Bildquelle: 8

9 Ausgewählte Adjuvantien (1) Antidepressiva Sedierend: Amitriptylin (Saroten), Trimipramin (Surmontil), Trazodon (Trittico) Antriebssteigernd: Duloxetin (Cymbalta), Venlafaxin (Effexor), Clomipramin (Anafranil), Fluoxetin (Fluctine), Citalopram (Seropram) Antikonvulsiva Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica), Carbamazepin (Tegretol) 17 Ausgewählte Adjuvantien (2) Ketamin Lokalanästhetika (Lidocain TTS oder Gel) Glucokortikoide (Dexamethason, Prednisolon) Biphosphonate Tranquillantien: Benzodiazipine Capsacain Muskelrelaxantien: Baclofen (Lioresal)) Cannabinoide 18 9

10 Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen Gestiegener Opioidgebrauch Globaler Opioidkonsum Anstieg von 28 auf 42 mg pro Kopf zwischen 2005 und 2012 Substanzmissbrauch weit verbreitet 10% in U.S. Bevölkerung Erhöhte Morbidität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen unter Opioidtherapie Missbrauchs- und Suchtpotential für Betroffene und Dritte Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings.NSDUH Series H-41, HHS Publication No. (SMA) PassikOnkologiepflege SD, Kirsh Schweiz KL, Donaghy KB, et al: Pain and aberrant drug-related 20 behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain 22: ,

11 21 Fallbeispiele 2 Misslicher/ falscher Gebrauch = Missuse Missbrauch = Abuse Sucht = Addiction 22 11

12 Wie häufig kommt das vor? Misslicher/ falscher Gebrauch = Missuse 21-29% (CI 13-38%) % Missbrauch = Abuse Sucht = Addiction 8-12% (CI 3-17%) Vowles et al Pain Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a 23 systematic review and data synthesis.. Grundsätzliches Eine Opiattherapie > 3 Monate sollte nur bei Ansprechen fortgeführt werden Eine Tagesdosis von > 120 mg Morphin Äquivalenz sollte nur in Ausnahmefällen überschritten werden Von einer Langzeittherapie (>26 Wochen) profitieren nur ca. 25 % der Patienten Risikoerhebung für Missbrauch vor Start der Therapie 24 12

13 Screening für Suchtgefährdung! Webster Onkologiepflege LR, Webster Schweiz R. Predicting aberrant behaviors in Opioid treated patients: preliminary 25 validationoftheopioid risktool. PainMed. 2005; 6 (6): 432 Der verantwortungsvolle Umgang mit Opioiden = Ein Auftrag für die Patientenedukation Gute Patienteninformation und Begleitung Verantwortungsvoller Umgang mit Opioiden ist wichtig Verwendung, Lagerung, Entsorgung Alternative Behandlungsmethoden erwägen Ziele gemeinsam festlegen Ausschleichen der Opioide Richtwert circa 20 % pro Woche Reduktion an Entzugssymptomatik anpassen 26 13

14 Wer mehr wissen möchte 27 Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus schmerztherapeutischer Sicht 14

15 29 Risiken & Nebenwirkungen von Methadon im Vergleich zu Morphin Morphin Anzahl Patienten Neustart Opiat 76% 72% Methadon Mittlers Alter 48 Jahre 48 Jahre Rückenschmerz/Muskuloskeletaler Schmerz 90% 90% Mediane Dosis/Tag 90mg 40mg Überdosis Risiko Verdoppelt Risiko Mortalität HR 1,46 Risiko Mortalität wenn Methadon 20mg /d HR 1,59 Ray WA, Chung CP, Murray KT, Cooper WO, Hall K, Stein CM. Out-of-Hospital Mortality among Patients Receiving Methadone for Non-Cancer Pain. JAMA internal medicine. 2015;175(3):

16 Stellungnahme der DGHO: Methadon bei Krebspatienten: Zweifel an Wirksamkeit und Sicherheit 31 Krebsliga Schweiz Onkologiepflege Schweiz

17 Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam sein? Ersichtliche Zeichen/ Erklärungen/ Ursachen/ Auswirkungen von Schmerz Nicht ersichtliche Erklärungen/ Ursachen/ Auswirkungen von Schmerz 34 17

18 Bio-psycho-soziales Modell der Schmerzen 35 Umfassende Schmerzanamnese 36 18

19 Grundlage einer effizienten Schmerztherapie ist die Diagnostik der auslösenden Ursache bzw. des Schmerzmechanismus und die umfassende Schmerzanamnese Stellen einer Arbeitsdiagnose 37 Erstellen eins Schmerzbehandlungsplans Kausale Therapie der Schmerzursache Medikamentöse Therapie Nicht-Medikamentöse Massnahmen z.b. Physikalische Massnahmen Physiotherapie, Manuelle Therapie Psychologische Unterstützung (z.b. Kognitive Verhaltestherapie, Hypnotherapie Psychosoziale Massnahmen Pflegeinterventionen 38 19

20 Fallbeispiel 3 Frau B, 65 Jahre Invasives (Adenokarzinom) der Mamma links, aktuell: Radiotherapie Perianaler extramammärer Morbus Paget aktuell: Radiotherapie der Perianalregion Anamnestisch Status nach Ovarialkarzinom mit Adnexektomie und Hysterektomie sowie adjuvante Chemotherapie 2005 Jetziges Leiden: stechender Schmerz submammär, perianal, vaginal Pruritus mit Defäkationschmerz und Dysurie Arbeitsdiagnose: Perianaler Schmerz & Brustschmerz bei Gewebstoxizität durch Bestrahlung 39 Medikation Ibuprofen 600 mg Filmtbl MST 10 mg Tbl Movicol Sach Reserve Novalgin 500 mg Tbl max 6/d Morphin 10 mg max stdl. und vor Hautpflege und RT Hautpflege: Lalugen plus Crème (Antibiotika, Sulfonamid, topisch mit Hyaluronsäure-Sulfadiazine silber, Kombinationen) Topische Anwendung von Lidocain Salbe (evtl. in Kombination mit Cortison) oder Proctoglyvenol Salbe/Supp DK Einlage?, suprapubischer Katheter 40 20

21 Integratives Behandlungsmodell des Schmerzes z.b. Autogenes Training Medikamentöse Therapie z.b. Soziale Arbeit Glaube Psyche Energie Information Biochemie z.b. Gebet psychoonkologische, sexualtherapeutische Betreuung, Körperbild, Gesprächsbereitschaft Behandler, Achtsamkeit, Beratung zu Pflegethemen: Kleidung, Lagerung, Polsterung, Kühlungen wohltuend? Entspannung Anatomie Schreiber, R. (2016). Gesichter des Schmerzes: Möglichkeiten und Grenzen der 41 Schmerzmedizin (ISBN: ed.). Zürich: Careum Schlussfolgerung 1. Das WHO-Stufenschema: Wichtig und Richtig immer in Kombination mit nicht-medikamentösen Massnahmen 2. Obacht! bei Opioidgebrauch beim chronischen Schmerz / insbesondere bei «long-term» Survival 3. Methadoneinsatz bei Krebspatienten benötigt sensible Überwachung 4. Dem Eisberg auf den Grund gehen durch die Kombination von medikamentösen & nicht-medikamentösen Interventionen 42 21

22 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Ein grosser Dank für die Unterstützung bei der Erstellung der Präsentation gilt PD Dr. Wilhelm Ruppen Department Anästhesiologie, Universitätsspital Basel Onkologiepflege Schweiz