Multimodale Schmerztherapie bei Poliobetroffenen - Ursachen definieren gezielt behandeln

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David Adler
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1 Multimodale Schmerztherapie bei Poliobetroffenen - Ursachen definieren gezielt behandeln Hubert J. Bardenheuer Klinik für Anaesthesiologie Universität Heidelberg - Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin - Universitäre Palliativstation am Krhs. St. Vincentius, Heidelberg -

2 Biologische Bedeutung des Schmerzes SCHMERZ circulus vitiosus AKUT CHRONISCH emotionale psychische soziale ökonomische Biologische Warnfunktion Schutz des Körpers Schmerz mit Krankheitswert fehlende Schutz-Funktion Belastung

3 Schmerz Bewegung - Leistung Schmerz Körperliche Aktivität Leistungsfähigkeit Schonung Aktive Kompensationsmöglichkeiten Muskelmasse /-kraft Ausdauer / Selbstvertrauen

4 Akute und chronische Rückenschmerzen - Therapie und Prophylaxe -

5 Unspezifische (funktionelle) Rückenschmerzen In 85 % der Patienten ist die Ursache unklar Altersstufe: bevorzugt 30- bis 50-Jährige Fehlbelastung der Wirbelsäule Sitzarbeit in falscher Position Heben oder Tragen zu schwerer Lasten Tätigkeiten mit ständig gebeugtem Oberkörper Übertriebener Sport oder aber Bewegungsmangel Übergewicht Inzidenz: HWS 36%, BWS 2%, LWS 62% Verspannungen, Verhärtungen, Reizungen

6 Therapiekonzept bei akuten Schmerzen => Ursachenforschung Ggf. passagere Ruhigstellung (z. B. spezifische Lagerungsmaßnahmen) Frühzeitige Krankengymnastik und Mobilisierung!! Analgetika (an die Schmerzintensität angepasst) Lokaltherapie (Kälteanwendung, Elektrotherapie) Infiltrationstherapie mit Lokalanaesthetika Muskelrelaxanzien (arthro-myo-ligamentäre Reflexe) Psychologische Führung des Patienten zur Vermeidung einer Chronifizierung (ggf. Psychopharmaka (bei entsprechender Indikation))

7 Rückenschmerz Lebenszeitprävalenz: ca. 80% 60 % nach einer Woche arbeitsfähig 35 % rezidivierende Erkrankung Aus: Präsentation Dr. Junker: Moderne Medikamentöse Schmerztherapie bei Rückenschmerzen 5 % chronische Erkrankung verursachen ca. 90 % aller Kosten (ca Mrd. / Jahr)

8 Chronische Schmerzen

9 Chronische Schmerzen - Definitionen - Schmerzen > 6 Monate Dauerhaft vorhanden Schmerzsymptomatik kann wechselnd sein konstant oder fluktuierend => Schmerzen sind immer subjektiv!

10 Ursachen / Folgen chronischer Schmerzen Akute Verletzungen Gelenkschmerzen: durch Fehlstellung / Fehlbelastung (Überstreckung der Kniegelenke, Muskelatrophien) Rückenschmerzen: Fehlbelastung der Wirbelsäule (Beinlängendifferenzen, Spitzfuß) Polio spezifische Polyneuropathien (Paresen, Spinalkanalstenosen) Störung der Körperfunktion (Dauerhafte) Immobilität Unsicherheit und Angst => Schmerzen sind immer subjektiv!

11 Beispiele

12 Ursachen chronischer Rückenschmerzen Bandscheiben: Degeneration / Prolaps (rezidivierend) Postnukleotomie-Syndrom Fehlende Besserung nach Rückenoperationen CAVE: Psychosoziale Belastungsfaktoren beeinflussen das OP-Ergebnis of mehr als die Ausprägung der Narbenbildung HWS Distorsion / Schleudertrauma Spinalkanalstenose Nervenwurzelläsionen (Facettensyndrome) Wirbelkörperfrakturen Entzündungen (Spondylodiszitis)

13 Bandscheibenprolaps Kernspintomografie der LWS seitlich: Freier Bandscheibenvorfall in Höhe L4/5

14 Behandlungsziele bei Patienten mit Rückenschmerzen Reduktion der Schmerzen => VAS 2-3 Verminderung der Angst vor Querschnitt / Nervenläsionen nach Frakturen im Wirbelsäulenbereich Schlafstörung Rasche Aktivierung / Mobilisation Reduktion der Fehlstatik Behandlung der Begleitdepression Behandlung medizinischer Begleiterkrankungen

15 Chronischer Schmerz und Psyche - Schmerztherapie als ganzheitlicher Ansatz - Schlafstörungen Angst - Überlebensangst Depression Gewichtsverlust Verlust von Lebensqualität Schmerz Psyche

16 Medikamentöse Schmerztherapie Merke: Vor der Therapie steht die richtige Diagnose des Schmerztyps

17 Nozizeptiver Schmerz Schmerz als => INDIKATOR <= einer Gewebeschädigung => Schmerz als Warnsymptom Schmerzcharakter: scharf stechend gut lokalisierbar pulsierend belastungsabhängig Nozizeptive Schmerzen sind Morphin sensibel!

18 Medikamentöse Schmerztherapie - Peripher- / zentral - wirksame Analgetika - Nicht Opioid Analgetika Paracetamol Ibuprofen Metamizol Diclofenac (Paracetamol ) (Ibuprofen ) (Novalgin ) (Voltaren ) Wirkstärke : Paracetamol < Ibuprofen < Metamizol Opioid Analgetika (Niederpotente : Tramal, Valoron) Hochpotente : Morphin u. a., Fentanyl (Pflaster)

19 Nebenwirkungen von Schmerzmitteln - WHO I - Substanzen Ibuprofen (Ibuprofen ) Diclofenac (Voltaren ) Paracetamol (Perfalgan ) Metamizol (Novalgin ) Nebenwirkungen Magen-Darm-Trakt: Ulcera / Blutungen Niere: Einschränkung der Funktion Atemwege: Asthma ähnliche Symptome Blutzellen: Hemmung der Blutplättchen Leber: Zellnekrosen bei starker Überdosierung Blut: Agranulocytose (ca. 1:1 Mio), Leukopenie Kreislauf: Anaphylaxie, Blutdruck-Abfall Cave: Nicht-Opioid-Analgetika können chronische Kopfschmerzen verursachen!!!

20 Transdermale Systeme (Schmerzpflaster) Opioide Fentanyl: Durogesic, Fentanyl TTS, Matrifen Buprenorphin: Transtec => Die Therapie mit Opioiden: nur unter ärztlicher Anleitung!!

21 Letzte Woche in Heidelberg: Patientin mit chronischen Rückenschmerzen Pflasterwechsel der WHO- Stufe III in eigener Interpretation

22 Nervenschmerzen (Neuropathischer Schmerz)

23 Nervenschmerzen Schmerzcharakter: brennend elektrisierend einschießend Allodynie oft wetterabhängig Klinische Beispiele: Nervenverletzungen Herpes Zoster Bandscheibenprolaps Spinalkanalstenose Multiple Sklerose Nervenschmerzen sind häufig nicht Morphin sensibel!!!

24 Therapie von Nervenschmerzen Einschießend Antiepileptika Gabapentin (Neurontin ) mg / Tag Pregabalin (Lyrica ) mg / Tag Carbamazepin (Tegretal ) Brennend Antidepressiva Amitriptylin mg abends Venlafaxin (Trevilor ) 37,5 225 mg / Tag Duloxetin (Cymbalta ) mg / Tag Mirtazapin (Remergil ) mg / Tag

25 Therapiekonzept bei chronischen Schmerzen Physikalische / krankengymnastische Therapie! Aktive Krankengymnastik Bewegungstherapie (Schwimmen, Wandern) Physio- und Balneotherapie Elektro-, Licht - Therapie Akupunktur blue light

26 Kontinuierliche Stimulation Burst-Stimulation Amplitudenmodulierte Stimulation Frequenzmodulierte Stimulation

27 Therapiekonzept bei Schmerzen Lokalanästhesieverfahren Rückenmarksnahe Verfahren Periphere Nervenblockaden Sympathikusblockaden Topische Anwendung Medikamente WHO- Stufenschema Ko- Analgetika Adjuvantien Multimodales Schmerztherapiekonzept Physikalische Maßnahmen Krankengymnastik Manuelle Therapie Lymphdrainage Ergotherapie Kälte-/Wärmeanwendung Psychosoziale Maßnahmen Patientenaufklärung Entspannungsverfahren Psychotherapie Musiktherapie Operative Verfahren Intrathekale Medikamentengabe Kausale invasive Maßnahme Neurostimulation TENS SCS Akupunktur

28 Prophylaxe Regelmäßige Bewegung (Gehen, Walking, Schwimmen) 2 3 x ½ h / Woche Verbesserung der allgemeinen Fitness Beachtung des Körpergewichtes Ein gut trainierter Körper trägt Sie nicht nur leichter durchs Leben er sieht auch einfach gut aus. Spezifische Trainingsprogramme Rückenschule, Kieser Training, Entspannungsverfahren Patienten - Edukation

29 Palliativmedizin - Definitionen - Palliativmedizin kümmert sich um Patienten mit aktiver, progredienter, weit fortgeschrittener Erkrankung, für die die Prognose begrenzt ist und der Schwerpunkt der Behandlung auf der Lebensqualität liegt. (WHO 1990) Palliative Therapie umfasst therapeutische Maßnahmen mit dem Ziel der Symptomlinderung. Pallium (lat.) = Mantel

30 Strukturen palliativ-medizinischer Versorgung Palliativstation Hospiz SAPV Spezialisierte Ambulante Palliativ- Versorgung Einrichtungen an Kliniken / Krankenhäusern Behandlung von Schmerzen und anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Freie Einrichtungen Versorgungsschwerpunkt Pflege des schwerkranken Patienten Medizinische Behandlung durch Hausärzte und niedergelassene Palliativärzte Ambulante palliativ-medizinische Versorgung zu Hause Versorgungsschwerpunkt Pflege des schwerkranken Patienten Medizinische Behandlung durch Palliativärzte Ziele: Aktive medizinische Intervention Zur gezielten Therapie von spezifischen Krankheitszuständen Zur Besserung der Lebensqualität Sterbebegleitung in betreuter Umgebung Ziele: Weitgehender Erhalt des Status quo Keine weitergehende Diagnostik und Therapie Sterbebegleitung in betreuter Umgebung Ziele: Weitgehender Erhalt des Status quo Keine weitergehende Diagnostik und Therapie Sterbebegleitung in häuslicher Umgebung

31 Prinzipien der Palliativmedizin Physische Aspekte Medikamentöse Symptomkontrolle Schmerz, Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Verwirrtheit, Angst Psychische, soziale, spirituelle Aspekte Arzt Patient Angehörigen Beziehung Bedürfnisse des Patienten und der Angehörigen bei der Krankheit, beim Sterben und in der Zeit danach. Ethische und rechtliche Aspekte Selbstbestimmung des Patienten (Patientenverfügung) Grenzen der Behandlung Sterbehilfe und Sterbebeistand

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