Der opioid- gewöhnte Tumorpatient oder Opioide bei Krebskranken und am Lebensende

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1 Der opioid- gewöhnte Tumorpatient oder Opioide bei Krebskranken und am Lebensende Steffen Eychmüller Universitäres Zentrum für Palliative Care Inselspital

2 Verläufe am Lebensende (death trajectories) S.Eychmüller 2

3 Der IST- Zustand Red flag «PallCare» Kurative Palliative Massnahmen Erst-/ Rezidivdiagnose lebenslimitierende Erkrankung Last minute palliative care = besser sterben S.Eychmüller 3

4 SOLL - Zustand Problem-/ Patienten- Spezifische Massnahmen Bsp. Integrative Schmerztherapie Diagnosespezifische Massnahmen Erst-/ Rezidivdiagnose lebenslimitierende Erkrankung Ein Konzept des parallelen Vorgehens: bei Fachpersonen und Betroffenen S.Eychmüller 4

5 Die klinische Praxis A) Tumorschmerzen: Herausforderungen in der Praxis Prä- und postoperatives Management Sicht PallCare Progrediente Tumorschmerzen trotz erhöhter Dosis «mixed pain» und Hyperalgesie Angst Hohe Erwartungen B) Rund um Fentanyl C) Opioide in den letzten Lebenstagen S.Eychmüller 5

6 Acute pain management for opioid tolerant pts. Ziele: Effektive Linderung Akutschmerz Prävention Medikamentenentzug Unterstützung bei begleitenden sozialen, psychiatrischen und verhaltensbezogenen Problemen Sicherstellung der Kontinuität in der Langzeitbetreuung Huxtable CA et al Anaesth Intensive Care 2011 S.Eychmüller 6

7 Acute pain management for opioid tolerant pts. Vorgehen Zusammenarbeit von «acute pain and chronic pain/ palliative care team» Präoperativ: Tag zuvor Wechsel zu IR (immediate release)- Morphin/ Hydromorphon (nicht bei intrathekal) Postoperativ: Baseline Opioid- Dosis! Äquivalent zu präop. Dosis UND dazu PCA mit IR- Opioid Lewis NL, Williams JE Br J Anaesth 2005 S.Eychmüller 7

8 Klinik «mixed pain» : nicht nur bei persistierenden Schmerzen Häufig bei Tumorinfiltration: bspw. präsakrales Tumorwachstum, thorakale Infiltration (Bsp. Mesotheliom) Schwierige DD: was sind Effekte der Sensitivierung? Toleranzentwicklung? Tumorprogress? Angst? S.Eychmüller 8

9 Acute pain management for opioid tolerant pts. Postoperative Ziele: Erwartungen erfragen und schrittweise Ziele definieren: - Schmerzarm im Schlaf - Schmerzarm in Ruhe - Schmerzarm bei geringer Aktivität - Schmerzarm bei individuell definierten Aktivitäten S.Eychmüller 9

10 Welchen Stellenwert hat die zentrale Sensitivierung? Zentrale NMDA- und Protein Kinase C- Aktivierung Up- Regulation von spinalem Dynorphin Apoptosis von Hinterhorn- Neuronen Ähnliche Mechanismen!.beim persitierenden und progredienten Tumorschmerz wie bei chronic (persistent) pain. Und: Einfluss von psychosozialen Stressoren S.Eychmüller 10

11 Gibt es das gute Opioid? µ kappa delta NMDA Morphin Hydromorphon Oxycodon Fentanyl Buprenorphin Methadon (Ketamin) nozizeptiv...neuropathisch S.Eychmüller 11

12 Ob und wie ein Opioid wirkt, muss oft individuell getestet werden Mü: Euphorie Verstopfung Atemdepression Kappa Delta...50 verschiedene Polymorphismen...* Dysphorie Euphorie Verstopfung Schwindel? * Genetics and variability in opioid response, Eur J Pain 2005 S.Eychmüller 12

13 Opioide und Wirkung Neue Schmerzquelle? Applikationsweg/ Resorption? Hyperalgesie? Pharmazeutische Zeitung online 2014 S.Eychmüller 13

14 Gibt es die Opioid- induzierte Hyperalgesie? Mechanismen identisch mit Sensitivierung? Was tun: Immer niedrigst mögliche Opioiddosis anstreben. Keine Opioid-Monotherapie? Aufmerksam sein, wenn die Dosiserhöhung eines Opioids nicht zu einer signifikanten Schmerzlinderung führt Opioid- Reduktion und/ oder Switching? Oder Ketamin dazu? Junker U, Palliativmedizin 2010 S.Eychmüller 14

15 Hat «low dose Ketamin» hier einen Platz? Cochrane review of perioperative ketamine (NMDA- Antagonist) - 37 randomized controlled trials, finally 27 trials - total of 2240 patients subanaesthetic doses of ketamine (bspw. 0,15 mg/ kg) were effective in pain control, reducing opioid requirements, and with minimal adverse effects. Weniger Aktivierung NMDA? Andere Mechanismen? Cochrane- Review Bell RF et al. Perioperative ketamine for acute postoperative pain S.Eychmüller 15

16 «Schmerzen bei weit fortgeschrittenen (Tumor)leiden können effizient mit Opioiden behandelt werden» EAPC- Recommendations opioid use Schmerzverbesserung bei den meisten Patienten möglich (bei richtiger Anwendung) Evidenz schwierig Opioide als Teil eines multidimensionalen Behandlungsplans Keine klaren Favoriten für Opioid der ersten Wahl intensives Monitoring der Wirkung und NW, da häufig multiple Organinsuffizienzen (Niere, Leber, Hirn) obligate Patienten- und Angehörigenschulung Doch sind wir wirklich so erfolgreich? Lancet oncology 2012 S.Eychmüller 16

17 Cancer Pain: Schmerz und Angst Modulation of pain ratings by expectation and uncertainty Christopher A. Brown et al 2008 Pain Klare Zusammenhänge: Angst und Unsicherheit Unsicherheit und Schmerzintensität Besonders häufig bei Schwerkranken Behandle die Angst nicht nur mit Opioiden! «Total pain» (C. Saunders).. S.Eychmüller 17

18 Schmerz- Perzeption und Erwartungen Was kann eine Opioid- Therapie leisten? «Kurativ» SOLL Leiden «Palliativ» IST Calman K C. Journal of medical ethics 1984; 10: S.Eychmüller 18

19 Die klinische Praxis A) Tumorschmerzen: Herausforderungen in der Praxis Prä- und postoperatives Management Sicht PallCare Progrediente Tumorschmerzen trotz erhöhter Dosis «mixed pain» und Hyperalgesie Angst Hohe Erwartungen B) Rund um Fentanyl C) Opioide in den letzten Lebenstagen S.Eychmüller 19

20 B) Häufige Fragen rund um Fentanyl - Patch on, Patch off? - Fieber und Kachexie bei TTS? - Steigerung wie schnell? S.Eychmüller 20

21 Patch on, Patch off Eine Frage von Dosis UND Timing Resorption (%) Zeit (h) Elimination (%) ,5 93,5 ML McPherson Demystifying opioid conversion calculations, 2010 RK Portenoy et al Anaesthesiology 1993 S.Eychmüller 21

22 Patch on, Patch off Patch off: - Erste 12 Stunden nur Reservedosis (neues/ altes Opioid) - Nach 12 Stunden Start mit 50% der errechneten Äquivalenzdosis des neuen Opioids* - Nach 24 Stunden volle Dosis Patch on: - Patch mit letzter Dosis des SR- Opioids, bzw. 6h (IV Mo) bis 12h ( IV Fentanyl)- Überlappung mit IV/ SC- Infusion * dazu minus 20% wegen cross tolerance? S.Eychmüller 22

23 Fentanyl TTS und Fieber, und Kachexie? Fieber (mehr als 39?): schnellere Resorption rascherer Wirkungseintritt, kürzere Wirkungsdauer (3 Tage?) Cave Überdosierung Kachexie? - Wenig subkutanes Fett, weniger Plasmaproteine Cave Unterdosierung..no Data!!?? Monitoring! K. Trobec et al PlosOne 2013 Helskanen T Pain 2009 S.Eychmüller 23

24 Steigerung von Fentanyl TTS Fentanyl TTS = very slow release. Pflastersysteme sind nichts für instabile Schmerzen! Steigerung nur alle 3 Tage.max. absolute increase: 50mcg/h Es braucht 6 Tage bis neuer steady state. «Stabil» ist, wenn weniger als 3 Reservedosen pro Tag oder fixes «Basis- Bolus»- Prinzip ML McPherson 2010 Donner B et al JPSM 1998 S.Eychmüller 24

25 Lektion zu Fentanyl Pflaster kleben ist nicht schwer richtig dosieren manchmal sehr! S.Eychmüller 25

26 C) Opioide in den letzten Lebenstagen Betreiben Palliativler «verdeckte Euthanasie»? - Keine Unterschiede bzgl. mittlere Opioid- Dosis! - Cancer patients: in allen Settings höhere Dosen - Ohne PallCare Teams häufiger Tramadol.. Brown W. Eu J Cancer Care 2008 S.Eychmüller 26

27 Opioide in den letzten Lebenstagen Verkürzen Opioide und Sedativa am Lebensende die Überlebenszeit? - Letzte 48 Stunden, Hospizpatienten: 82% der Patienten; Ø 80 mg Mo oral; 60% Sedativa (Midazolam oder Neuroleptika) - Keine Signifikanten Unterschiede bzgl. Überlebenszeit - Kontinuierliche Sedation: nur zur Behandlung therapierefraktärer Symptome! - Keine «Opioide ad libitum»! - Wenn Sedation, dann klares Protokoll Morita JPSM 2001 S.Eychmüller 27

28 Double effect Gibt es den «Double effect» (nur) für Opioide und Sedativa? Opioide gegen Schmerzen, Atemnot (off- Label), Husten Letzte 7 Tage: Verschreibung in 25 99% Wichtig: Cave Applikationsweg, Niereninsuffizienz, nonverbale Zeichen (DoloPlus) Effect opioids on survival: no difference (high and low doses) Effect sedatives on survival: no RCT..possible prolongation of survival if continuous sedation Sykes N Lancet Oncology 2003 S.Eychmüller 28

29 Braucht es in den letzten Lebenstagen geringere Analgetika- Dosen? - Keine Hinweise - Häufig progrediente Schmerzursachen in letzten Lebenstagen (Tumorprogress, Kachexie) - Ggf. Niereninsuffizienz! Cave - Schlechtere verbale Äusserung (auch bei Sedation!) - Achtung: Opioide für Atemnot in letzten Lebenstagen!! Wilcock A, JPSM 2007 S.Eychmüller 29

30 und wenn es trotzdem Fragen gibt.. don t hesitate to contact me/ us: palliativzentrum@insel.ch Tel S.Eychmüller 30

31 Opioid Rotation: schrecklich einfach oder einfach schrecklich? Weniger häufig, wenn start slow, go slow Wechsel von einem Opioid auf ein anderes wegen: dosislimitierenden Nebenwirkungen ungenügender Analgesie trotz Dosissteigerung Nutzen möglich, da weniger toxische Metabolite Individuelle Rezeptoren Response (genet.prädisposition) Wichtig: errechnete Äquivalenz-Tages-dosis ( Schieber, Internet, Telefon) minus 20 30% (wegen incomplete cross tolerance ) S.Eychmüller 31