Schmerzerkennung, - diagnose und - quan5fizierung

Transkript

1 Schmerzerkennung, - diagnose und - quan5fizierung Peter W Kronen DVM, Dr.med.vet, Dip ECVAA Isabelle Iff Dr.med.vet., DipECVAA CertVetAc(IVAS), LicAc (BAWMA), MRCVS

2 Überweisungen an eine Schmerzklinik Diagnos5c Imaging SATH ORTHOPAEDICS BEHAVIOUR EXTERNAL ONCOLOGY MEDICINE STS

3 Schmerzdiagnose beim Mensch

4 Definition von Schmerz "ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder poten5eller Gewebeschädigung verknüpv ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird» (IASP)

5 Schmerzdiagnose beim Tier

6 Grimace scale four action units of the Rat Grimace Scale (RGS). See text for details. From Sotocinal et al. 2011

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9 Andere Parameter

10 Palpation

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15 Schmerzscores duch einen Beobachter

16 Simple Descriptive Score 1. Kein Schmerz 2. Milde Schmerzen 3. Mittelgradige Schmerzen 4. Starke Schmerzen 5. Nicht aushaltbarer Schmerz

17 Numeric Rating Scale h\p://backandneck.about.com/od/paincharts/ig/visual- Assessment- Tools/Numeric- Ra5ng- Scale-.htm

18 Visuelle Analog Skala kein Schmerz schlimmster Schmerz 10 cm

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22 Schmerzdiagnose mit Schmerzmi\eln

23 Schmerztherapie- Analge5ka Peter W. Kronen DVM, DR.med.vet, DipECVAA Isabelle Iff Dr.med.vet., DipECVAA CertVetAc(IVAS), LicAc (BAWMA), MRCVS

24 präemptive Analgesie

25 Multi-drug Schmerztherapie Kombination verschiedener Stoffgruppen Potenzierung der Wirkung, bei geringeren Nebenwirkungen peripher zentral NSAID Opioide z. B. Carprofen Buprenorphin

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27 NSAID Opioide Lokalanästhetika α 2 - Agonisten Ketamin Sedativa, Lido

28 Zellmembran Phospholipase A Phospholipide der Zellmembran Arachidonsäure Cyclooxygenase Prostaglandin Zwischenstufen Lipooxygenase Leukotrien A 4 Thromboxan synthetase Thromboxan A 2 Prostaglandine Leukotrien B 4 Leukotrien E 4 Vasokonstriktion, Thromboaggretation vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge! chemotaktisch für Neuros, und Eos Kontraktion glatte Muskulatur

29 ATP P 2x -rec Protonen ASIC Periphere Sensitisation Protonen + ATP Na + Ca 2+ Hitze VR1 Capsicum + Schädliche Stimulation Depolarisa5on

30 ATP Protonen K + Opioide P 2x -rec ASIC Protonen ATP + - Na + Ca 2+ Hitze VR1 Capsicum + Schädliche Stimulation Bradykinin Depolarisa5on Na + + Prostaglandine

31 PG für GIT- + Nieren-Funktion PG Entzündungsmediatoren

32 COX 1 vs. COX 2 COX 2 wichtig für Ulcus-Heilung COX 2 wichtig für Entzündungshemmung COX 1 + COX 2 im Hirn produziert

33 Nebenwirkungen Autoregulation funktioniert nicht! Durchblutung Mucosa + Glycoproteine

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35 Steroide Sehr gut antiinflammatorisch Hemmen Phospholipase A Hormonelle Nebenwirkungen Iatrogener Cushing Niemals abrupt stoppen

36 Zellmembran Phospholipase A Phospholipide der Zellmembran Arachidonsäure Cyclooxygenase Prostaglandin Zwischenstufen Lipooxygenase Leukotrien A 4 Thromboxan synthetase Thromboxan A 2 Prostaglandine Leukotrien B 4 Leukotrien E 4 Vasokonstriktion, Thromboaggretation vasoaktiv, Entzündung, Niere, Magensekretion Abbau in Lunge! chemotaktisch für Neuros, und Eos Kontraktion glatte Muskulatur

37 Wirkungsprinzip Opioide

38 Opioidrezeptoren µ-rez: Analgesie, Sedierung, Euphorie, Atemdepression, Sucht, Bradykardie, Nausea, Peristaltik, (Harnretention) κ -Rez: Analgesie (spinal), Dysphorie, Diurese δ Rez: Analgesie (Endorphine)

39 Opioide

40 Wichtigste Opioid-Rezeptoren δ µ κ

41 Wichtigste Opioid-Rezeptoren µ κ

42 reine -Agonisten Methadon, Morphine, Tramadol, - anil,... µ κ

43 Partieller - Agonist buprenorphine Hohe Affinität, verdrängt reinen agonisten

44 Glockenförmige Dosis-Antwort Kurve

45 Glockenförmige Dosis-Antwort Kurve DOSIS HÖHER ALS KLINISCH GEBRAUCHT

46 -Agonist, -Antagonist butorphanol Hohe Affinität, verdrängt reinen agonisten

47 Pethidin, Meperidine Purer µ agonist NUR I.M. verabreichen: Histamin freisetzung Wirkdauer ca 2 h Atropinähnliche Wirkung Spasmolytisch Dosierung 2-5 mg/kg

48 Dextromoramid (Palfium ) Kleintiere Synthetisches Opioid Dosierung mg/kg I.V. Wirkungsdauer 1-5 h Stark abhängig machend

49 Piritramide (Dipidolor ) 0.65 bis 0.75 Potenz von Morphin 3-12 h beim Mensch Oft bei Labortieren Wirkt schwächer beim Schaf Dosierung Schaf 0.57 mg/kg Wirkdauer 6-8 Stunden Hund, Schwein, Schaf

50 Pentazocin κ agonist? 3 mg/kg? Bradykardie bei jungen Ziegen Atemdepression mit einem Ceiling Effekt bei Hasen Ein drittel Ptenz von Morphin beim menschen Sedation Rektale oder perorale Applikation

51 Andere Medikamente tramadol gabapentin ketamine- amantadine amitriptylline

52 Tramadol Wirkung an OP 2 (µ) opioid receptor Hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenaline und Serotonin

53 Tramadol (Tramal ) Wirkunseintritt: 1-2 h Wirkdauer: 4 8 h kaum Nebenwirkungen

54 Tramadol Kein Suchtgift Metabolit is aktiv (M1) Kann intrakraniellen Druck erhöhen? Nebenwirkungen: Übelkeit und Erbrechen

55 Tramadol PK Daten hund: 5 mg/kg alle 6 h (Papich 2006) klinisch: 3-5 mg/kg TID Katze: activ für < 6 h, M1 für >12h!! 1 mg/kg SID????? 2 mg/kg BID-TID 5 mg/kg Dysphorie in 2/4 Katzen

56 Gabapentin GABA analog Antiepilepticum Unklarer Wirkungsmechanismus: NICHT GABA Rec., NMDA? Alpha 2 delta Untereinheit der Ca Kannäle reduzieren die Freisetzung von Glutamat Wirkt nicht allein, hilft andere Medis zu verstärken

57 Gabapentin Neuropathischer Schmerz 1,25 4 mg/kg SID po bis 50 mg/kg Maximaler Effekt nach 1 Woche? Nach langer Therapie ausschleichen Pregabalin?

58 Ketamine - Amantadine NMDA Rezeptor Agonisten

59 Amantadin ursprünglich antiviral antiparkinson NMDA receptor antagonist Neuropathischer Schmerz Allodynie Opioid-toleranz Hunde mit OA (Lascelles 2007) 3 5 mg/kg SID po

60 Amitriptyllin Tricyclisches Antidepressivum mg/kg SID CAVE: Herzpatienten Viele Nebenwirkungen beim Menschen Bei der Katze für interstitielle Zystitis eingesetzt

61 Alpha 2 Agonisten Siehe Prämedikation (Modul 1) Sedation unerwünschter Nebeneffekt Analgesie kürzer als Sedation?

62 Lokalanästhetika Epiduralanästhesie CAVE MOTORISCHE BLOCKADE Lidokaininfusion MLK

63 MLK Morphin Lidocain Ketamin Infusion-lösung

64 Metoclopramid In Ratten gleich analgetisch wie tramadol Teil eines multimodalen Approaches? Maropitant (Cerenia ) NK1-Rezeptor Antagonist Im Hund Analgetische Effekte vorhanden nach Kastration