Schmerztherapie. - Wie? Wann? Wem? Womit?- Julia Henke. julia.henke@lrz.tum.de

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1 Schmerztherapie - Wie? Wann? Wem? Womit?- Julia Henke julia.henke@lrz.tum.de

2 Substanzgruppen 1. Opioide (Bsp. Buprenorphin) Modulation z.b. Pl. myentericus. Synovialis 2. Antipyretika (Bsp. Metamizol) 3. NSAIDs (Bsp. Carprofen, Meloxicam)

3 ? Welches Analgetikum kann verwendet werden?

4 Das ideale Analgetikum - gute Analgesie - stressfreie Applikation durch lange Wirkdauer - geringe Sedation - geringes Nebenwirkungsspektrum - mit Anästhetika kombinierbar

5 Opioide

6 Buprenorphin (Temgesic ) - stark wirksamer Agonist-Antagonist - Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt - langsame Bindung, langsamer Wirkungseintritt erst nach 30 min, Max. nach 3 h - feste Bindung, kaum antagonisierbar - geringe Atemdepression - s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar - lange Wirkdauer ( h) - Dosierung: stark speziesabhängig

7 Buprenorphin (Temgesic ) - verursacht Verhaltensänderungen: Ratte: Pica-Verhalten Kaninchen: schaut nach oben in die Ferne diese spezielle Wirkung ist in Beurteilung des Verhaltens einzubeziehen

8 Buprenorphin Vorteile: Stark wirkend Nachteile: Verhaltensveränderungen S.c. applizierbar Lang wirksam (6-8-12h) Bei allen Spezies einsetzbar Langsam anflutend, 30 min Wartezeit bis Narkoseeinleitung, sonst gefährliche Narkosevertiefungen Nur schwer zu antagonisieren

9 Butorphanol (Torbugesic, D, Morphasol, CH; Butomidor, A) - mittelstark wirksamer Agonist-Antagonist - Wirkstärke nach oben begrenzt, Ceiling-Effekt - schnelle Bindung, kürzere Wirksamkeit - feste Bindung, kaum antagonisierbar - geringe Atemdepression, gering sedierend -stark antitussiv - s.c., i.v. bei allen Tierspezies einsetzbar - kürzere Wirkdauer (4-6h)

10 Metamizol (Novalgin, Vetalgin ) - analgetisch und antipyretisch - gering antiphlogistisch -stark spasmolytisch - zus. mit Anästhetika/Analgetika Wirkungsverstärkung - p.o., (s.c.), i.m., i.v. (langsam und verdünnt) - v.a. nach Baucheingriffen + Tumorschmerzen sinnvoll - kurze Halbwertszeit (4-6h), häufige Applikation od. DTI - äußerst geringe Toxizität - Katzen schäumen bei Gabe im Wachzustand

11 Metamizol Vorteile: Rasch wirkend Auch oral applizierbar, wohlschmeckend? Keine Atemdepression, keine Kreislaufdepression Nachteile: Nur 4-6 h wirksam (Zu rasche i.v. Applikation kann Schock bewirken) Opiatsparend, auch spasmolytisch

12 NSAIDs

13 Carprofen (Rimadyl ) (Kau)Tabletten, ad inj. - bei allen Spezies in ähnlicher Dosierung einsetzbar - geringes NW-Spektrum - auch für Katze zugelassen, gut einsetzbar -in Langzeitbehandlung geringste Nebenwirkungen - Hd/Ktz süchtig nach Kautabletten - Schwein frisst Kautabletten gerne

14 Meloxicam (Metacam ) Suspensionstropfen, ad inj. - Dosisreduktion nach 1 d -Bei allen Spezies einsetzbar - Suspension wohlschmeckend auch gut bei Katzen, Nagern, Exoten einsetzbar

15 Nichtsteroidale Antiphlogistika NSAIDs Vorteile: Entzündungshemmend Abschwellend Langzeitwirkung Nachteile: Keine Wirkung gegen akute Op.-Schmerzen Selten gastrointestinale od. Nieren-Nebenwirkungen Evtl. schlechte Dosierbarkeit Dauermedikation möglich

16 Balancierte Analgesie Kombination von Schmerzmitteln Geringere Dosis weniger Nebenwirkungen Verstärkung der Wirkung Wirkung über verschiedene Wirkmechanismen

17 Schmerzapotheke ( balanzierte Analgesie) Pragmatisch: 1 Substanz aus jeder Gruppe ist ausreichend Antipyretikum NSAID Opiat

18 ? Wie oft muss appliziert werden?

19 Applikationsintervall - abhängig von Substanz - abhängig von Applikationsart (s.c. oft Depot-Effekt) Therapielöcher müssen vermieden werden

20 Durogesic Fentanyl-TTS Foto: S. Tacke, Giessen

21 Foto: S. Tacke, Giessen Metamizol Perfusor 10 mg/kg/h

22 ? Welche Applikationsart ist sinnvoll?

23 Applikationsart peroral stressfrei, für Langzeitapplikation, ins Futter nur bei Einzeltier unter Beobachtung, in Wasser nicht sinnvoll epidural, intrathekal bis Meerschweinchengröße (Praxisrelevanz?) lokal zu kurz wirksam, evtl. präemptiv Bupivacain

24 Applikationsart systemisch - Stressfrei!! Für Patient und Forscher -i.v., s.c., perkutan (Fentanyl- und Buprenorphin-Pflaster) - s.c. alle 12-24h, i.v. über DTI, Pflaster Nicht i.m., i.p. alle 4 h!!

25 ? Wieviel muss appliziert werden?

26 Applikationsdosis - Dosierungen müssen für Säugerpatienten nicht mehr etabliert werden - CAVE Übertragungen von Spezies zu Spezies -Bei Vögeln, Reptilien und Amphibien noch Forschungsbedarf, rein empirische Angaben Dosierungen siehe ( Schmerzmanagement bei Klein- und Heimtieren, Henke und Erhardt 2001 und Gelbe Hefte der GV-SOLAS )

27 ? Wann soll appliziert werden?

28 Applikationsbeginn nach heutigem Kenntnisstand: - so früh wie möglich, d.h. vor Auftreten eines nozizeptiven Reizes = präemptiv - ausreichend stark - v.a. die ersten 24 h konsequent abdecken (ohne Therapielöcher)

29 Grundsätze des perioperativen Schmerzmanagements Bei elektiven Eingriffen Grundsätze der präemptiven Analgesie wahren! Bei bestehendem schmerzhaftem Zustand Therapiebeginn bei Diagnose Vor einem evtl. nötigen Eingriff Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes

30 Perioperative Schmerztherapie Art des Eingriffes & Art der zu erwartenden Schmerzen Dauer des Eingriffes & Dauer der zu erwartenden Schmerzen Gesundheitszustand des Patienten (individueller Schmerzempfindung des Patienten)

31 Intraoperative Analgesie Abhängigkeit von Anästhesieart 1. Inhalationsmononarkose - erzeugt keine intra- und p.op. Analgesie, zusätzliche präemptive Gabe von Opiat u/o Metamizol u/o NSAID

32 Intraoperative Analgesie 2. Ketamin/α 2 -Kombination - erzeugt mäßige und kurze intraop. Analgesie mit kurzer p.op. Analgesie präemptiv oder am Anästhesieende NSAID u/o Metamizol 3. VAA (vollständig antagonisierbare Anästhesie) - erzeugt tiefe intraop. Analgesie, keine Analgesie nach Antagonisierung präemptiv NSAID und vor Erwachen Metamizol

33 Praktische Überlegungen Buprenorphin Meloxicam Carprofen Metamizol Indikationen moderate bis starke Schmerzen aller Art alle Arten von Entzündungsschmerz, v.a. chir. Trauma und Gewebeverletzung, präemptiv am effektivsten nicht-entzündliche Schmerzen, v.a. Spasmen der Bauchorgane Kontraindikationen (bestimmte Versuchsziele) Versuche zur GIT-Motilität und Gallesekretion Versuche zum Entzündungsgeschehen Tiere, die durch häufige Applikation gestresst werden (v.a. IM), und Katzen (Salivation)

34 Beispiel für eine multimodale Analgesie Thorakotomie bei Hund, Schwein Problem: mechanische und algetische Atemdepression präemptiv: NSAID präoperativ: lokale Analgesie der Interkostalnerven intraoperativ: Opioide vor dem Rippenspreizen vor Erwachen: Opioid-Agonist-Antagonist + Metamizol IV postoperativ: multimodale Analgesie für 2-3d, dann NSAID für 3-5d

35 Procedere bei Exoten - Suche nach Literatur zu nächstverwandter Spezies (ähnlichen Körpergewichts) - Beginn mit niedrigster Referenzdosis - möglichst s.c. Appplikation, evtl. i.m., p.o. bei Meloxicam-Suspension - Führen von Aufzeichnungen - potentielles Nebenwirkungsspektrum beachten (CAVE bei sehr kranken Tieren, bei Nieren-/GIT-Schäden) - bei Wirkungslosigkeit Erhöhung der Dosis um % oder evtl. Verkürzung des Intervalls

36 Grundregeln Rechtzeitiger Beginn (präemptiv) Ausreichend stark (mindestens 24h) Sinnvolle Kombinationen Anpassung an Anästhesieregime Anpassen an Art des Schmerzes (z.b. bei Entzündungsschmerz NSAID)

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