Schmerzmanagement. beim Heimtier. Julia Henke.

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Busso Giese
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1 Schmerzmanagement beim Heimtier Julia Henke

2 Schmerzerkennung beim Heimtier Was ist anders als bei Hund und Katze?

3 Parameter der Schmerzerkennung subjektiv vs. objektiv Adspektion - Reflexverhalten - Temperament - Pflegezustand - Lautäußerungen - Futter- + Wasseraufn. - Hautturgor - Urin- und Kotabsatz - Gruppenverhalten Algesimetrie - Entwicklung von sog. Score-Systemen - Entwicklung automat. Verfahren (Video, Aktivitätsmessung, Telemetrie)

4 Visuelle Analog-Skala (VAS)

5 Numerische Schmerz-Skala (NRS) X

6 Mehrdimensionaler Schmerzfragebogen (Herz-,) Atemfrequenz Lautäußerung des Patienten Verhalten, motorische Unruhe, Körperhaltung (Schmerz bei Palpation der Wunde) Lahmheit, Verspannung der Muskulatur Mimik, Speicheln, Pupille, Futteraufnahme Mutilation

7 Score- Protokoll Ratte

8 Schmerzerkennung Kaninchen Schmerzzeichen: - inaktiv - apathisch - berührungsängstlich - Allotriophagie - Automutilation - Inappetenz - schrille Schreie (b. akutem Schmerz, eher Angst) - chronisch: Hyperalgesie 3R-Trainingsfilme

9 Schmerzerkennung Nager Schmerzzeichen: - herabgesetzte Aktivität - ungepflegtes Haarkleid - Brillenaugen - Pilierektion - verspannter, ataktischer Gang - spitze Schreie (Hochfrequenzbereich)

10 Schmerzerkennung Nager Schmerzzeichen: - Automutilation - Allotriophagie (Fressen der Jungen) - Angriffe oder Negation durch Käfiggenossen

11 MGS Mouse Grimace Scale Langford et al. Coding of facial expressions of pain in the laboratory mouse. Nat Methods 2010; 7(6): Etablierung einer Skala zum Schmerzausdruck im Gesicht Langford et al. Social modulation of pain as evidence for empathy in mice. Science 312; 30: Modulation der Schmerzsensitivität bei Mäusen allein durch Kontakt zu den Käfiggenossen. Nager erkennen Schmerz bei Kameraden und reagieren emotional darauf, das Schmerzempfinden kann durch soziale Faktoren beeinflusst werden

12 Schmerzzeichen Maus

13 Schmerzzeichen Ratte

14 Schmerzerkennung Chronischer Schmerzpatient längerdauernde p.op. Schmerzzustände nicht versorgte Verletzungen aller Arten (z.b. nach Beissereien, Krallenverletzungen, Frakturen) Pododermatitis des Kaninchens Entzündungen im Zahnbereich

15 Schmerzerkennung Chronischer Schmerzpatient Entzündliche Hauterkrankungen Entzündungen in Verbindung mit Tumorgeschehen Spastische Schmerzen im GIT Arthritis, Arthrose (oft als Folge unbehandelter Verletzungen) Entzündungsgeschehen im Rahmen von Infektionen des Atmungstraktes

16 Wahl Analgetika auch abhängig von geeigneten Applikationsmöglichkeiten i.m. p.o. (wenn stressfrei Möglich) i.m. (nicht Maus, Gerbil,...) s.c. (wenn möglich)

17 Wahl Analgetika auch abhängig von geeigneten Applikationsmöglichkeiten i.p. (wenn s.c. oder i.v. nicht möglich)

18 Applikationsart - Stressfrei!! Für Patient, TA und Besitzer - i.v., s.c., p.o. - s.c. alle 12-24h, i.v. über DTI (Kaninchen) Nicht i.m., i.p. alle 4 h!!

19 Applikationsintervall - abhängig von Kinetik der Substanz - abhängig von Applikationsart (s.c. oft Depot-Effekt) Therapielöcher müssen vermieden werden

20 Substanzgruppen Lokalanästhetikum Modulation a. Opioide (zentral, RM, peripher) b. NSAID (peripher, zentral) c. Pyrazolonderivate (peripher, zentral) d. Lokalanästhetika (peripher, zentral) Lokalanästhetikum

21 Opioide beim Heimtier Beispiel: Buprenorphin Vorteile: Stark wirkend S.c. applizierbar Lang wirksam (8-12h) Bei allen Spezies Nachteile: Verhaltensveränderungen Langsam anflutend, 30 min Wartezeit bis Narkoseeinleitung, sonst gefährliche Narkosevertiefungen Nur schwer zu antagonisieren

22 Opioide beim Heimtier Beispiel: Buprenorphin - verursacht Verhaltensänderungen: Ratte: Pica-Verhalten Kaninchen: schaut nach oben in die Ferne diese spezielle Wirkung ist in Beurteilung des Verhaltens einzubeziehen

23 Nichtsteroidale Antiphlogistika beim Heimtier Vorteile: Entzündungshemmend Abschwellend Langzeitwirkung Dauermedikation möglich Nachteile: Keine Wirkung gegen akute Op.-Schmerzen Selten gastrointestinale Nebenwirkungen Evtl. schlechte Dosierbarkeit

24 Pyrazolonderivate Beispiel: Metamizol Vorteile: Rasch wirkend Auch oral applizierbar, wohlschmeckend? Keine Atemdepression, keine Kreislaufdepression Nachteile: Nur 4-6 h wirksam (Zu rasche i.v. Applikation kann Schock bewirken) Opiatsparend, auch spasmolytisch (nur bei spastischen Organen!)

25 Lokalanästhetika Vorteile: Relativ rasch wirkend Auch gut kombinierbar Keine zentral depressiven Wirkungen Anästhetikasparend Vollständige Schmerzfreiheit Nachteile: Nur relativ kurz 1-2-max.8 h wirksam Leicht überzudosieren (dann Kreislaufwirkungen) Spart keine Anästhesie Nicht für Daueranalgesie geeignet

26 Multimodale Analgesie ( balanzierte Analgesie) Pragmatisch: 1 Substanz aus jeder Gruppe ist ausreichend Antipyretikum NSAID Opiat

27 Intraoperative Analgesie Abhängig von gewählter Anästhesieart 1. Inhalationsmononarkose - erzeugt keine intra- und p.op. Analgesie, zusätzliche präemptive Gabe von Opiat u/o Metamizol u/o NSAID

28 Intraoperative Analgesie 2. Ketamin/ 2 -Kombination - erzeugt mäßige und kurze intraop. Analgesie mit kurzer p.op. Analgesie präemptiv NSAID u/o Metamizol 3. VAA - erzeugt tiefe intraop. Analgesie, keine Analgesie nach Antagonisierung präemptiv NSAID und vor Erwachen Metamizol

29 Grundsätze des perioperativen Schmerzmanagements Bei elektiven Eingriffen Grundsätze der präemptiven Analgesie wahren! Bei bestehendem schmerzhaftem Zustand Therapiebeginn bei Diagnose Vor einem evtl. nötigen Eingriff Unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes Berücksichtigung des geplanten Narkoseregimes

30 Applikationsbeginn nach heutigem Kenntnisstand: - so früh wie möglich, d.h. vor Auftreten eines nozizeptiven Reizes = präemptiv - ausreichend stark - v.a. die ersten 24 h konsequent abdecken (ohne Therapielöcher)

31 Grundsätzliches - prä-, intra-, postoperativ - posttraumatisch - Tumoren (CAVE Ethik) - Arthritis, Arthrose, Spondylose - Panostitis - Panaritium - Otitis multimodal NSAIDs

32 Perioperative Fürsorge Analgesie gehört zu dem Komplex perioperative Fürsorge : - Schmerzreduktion durch erfahrenen Chirurg - schonende Lagerung, unnötige Katheter vermeiden - evtl. zusätzlich Sedation, Polsterverbände - Schutz vor Stress peri- und intraoperativ (CAVE laute, kalte, nasse Aufwachboxen)

33 Grundregeln Rechtzeitiger Beginn (präemptiv) Ausreichend stark (mindestens 24h) Sinnvolle Kombinationen Anpassung an Anästhesieregime Anpassen an Art des Schmerzes

34 Beispiele Kastrationen Präemptiv NSAID (+ Metamizol) Intra op je nach Narkose p.op. NSAID u/o Metamizol

35 Beispiele Zustände verbunden mit: Inappetenz, Apathie, aufgekrümmtem Rücken hochschmerzhaft Zunächst Diagnostik Therapie: Anfangs NSAID + Metamizol Später NSAID

36 Beispiele Trommelbauch, Obstipation Hochschmerzhaft, spastisch Metamizol, Infusion, Zwangsfütterung, Darmflora aufbauen

37 Beispiel Kaninchen Lahmheit, Knirschen am Oberschenkel; weitere Diagnostik (Röntgen) Lebensbedrohlich? Wie schmerzhaft? Opiate u/o NSAID u/o Metamizol Am besten chirurgische Versorgung

38 Beispiel Meerschweinchen Umfangsvermehrung je nach Lokalisation Evtl. NSAID u/o Metamizol, chirurgische Entfernung

39 Beispiele Erkrankungen der Sinnesorgane, (Otitis, Uveitis) Mittel- bis hochgradig schmerzhaft NSAID

40 Beispiel Maus Veränderung der Hautfarbe (gelb), aufgekr. Rücken, dicker Bauch,vespannt Wie und was schmerzhaft? Metamizol, wenn Ursache (hier Lebertumore) feststeht, Euthanasie?

41 Beispiel Eitriger Nasenausfluss, Atemgeräusche meist chronisch, kann akut werden Wenn mit Entzündung assoziiert, NSAID

42 Beispiel Maulhöhlenprobleme Hoch schmerzhaft NSAID

43 Beispiel Ratte Schwäche, Apathie, Diagnose? Bewusstsein scheint getrübt Behandlung mit s.c. Flüssigkeit

44 Beispiele Chronische Entzündungen Langzeittherapie mit NSAID, hochdosiert beginnend

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