Akutschmerztherapie Der Patient mit Opioidvortherapie

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Josef Bader
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1 Akutschmerztherapie Der Patient mit Opioidvortherapie Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für medizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH Certkom-Symposium

2 Postoperative therapie Seite 2

Allgemeinchirurgischer Eingriff Neurochirurgischer Eingriff Urologischer Eingriff Thorakaler

3 vor operativen Eingriffen gesamt Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken Gelenkeingriff Extremitäteneingriff Gefäßeingriff n > mit präoperativem ohne präoperativem Allgemeinchirurgischer Eingriff Neurochirurgischer Eingriff Urologischer Eingriff Thorakaler Eingriff Gynäkologischer Eingriff Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff HNO-Eingriff Augenoperation 0% 20% 40% 60% 80% 100% Seite 3

4 dauer vor operativen Eingriffen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% n > > 12 Monate 6 bis 12 Monate < 6 Monate Seite 4

5 dauer vor operativen Eingriffen 8 6 n > Seite 5

6 Prädiktor präoperativer Brandsburg et al, Clin J Pain 2009;25: Seite 6

7 Auswirkungen chronischer en Rücken paraspinal Hand palmar Hand dorsum Höhere - RaKngs für niedrige und minlere Pinprick- SKmuli Nicht nur am Ort des es, sondern generalisiert Zentral- nervös generierte Hyperalgesie Puta et al, BMC Neurology 2012;12:98 Seite 7

Präoperative Opioideinnahme Viszeral- und Allgemeinchirurgischer Urologischer Eingriff thorakaler Eingriff Neurochirurgischer Eingriff Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff HNO-Eingriff

8 Präoperative Opioideinnahme Viszeral- und Allgemeinchirurgischer Urologischer Eingriff thorakaler Eingriff Neurochirurgischer Eingriff Kiefer- und oralchirurgischer Eingriff HNO-Eingriff Gynäkologischer und geburtshilflicher Gelenkeingriff Gefäßeingriff Extremitäteneingriff Eingriff an der Wirbelsäule/Rücken Brustchirurgischer Eingriff Augenoperation 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Seite 8

9 Postoperativer Verlauf bei Opioidvortherapie Chapman et al, J Pain, 2011;12: Seite 9

10 Postoperative opioidinduzierte Hyperalgesie 1/5 der PaKenten unminelbar postoperakv mit relakver Opioidresistenz à Trotz steigender Dosis inadäquate linderung à Unerwünschte Effekte (Übelkeit, Sedierung) nehmen zu Morphium + Ketamin (n = 131) Morphium (n = 114) Wohlbefinden Wachheit Weinbroum AA, Anesth Analg 2003;96(3): Seite 10

11 Zusammenspiel der Prädiktoren Jüngeres Alter Inzisionsgröße Art der OP Genetische Faktoren Weibliches Geschlecht Präoperativer Opioidgebrauch Chronische en Höheres Lebensalter erhöhter postoperativer Präoperativer Weibliches Geschlecht Katastrophisieren Angst und Erwartung, Depression Seite 11

12 Konsequenzen der Opioidvormedikation ist ein Entzug unbedingt zu vermeiden! Großer Eingriff Kleiner Eingriff Umrechnung Opioiddauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis (z.b. PCA) Dauermedikation belassen + klinikinterne Standardtherapie + klinikinterne Standardtherapie cave: PaKenten mit transdermaler Opioidvortherapie! Trägheit des transdermalen Systems Unberechenbarkeit bei starken Veränderungen des intravasalen Flüssigkeitsvolumens, Schock, Herzinsuffizienz, Sepsis, Wärmedecken/ Abkühlung während OP Seite 12

13 Konsequenzen der Opioidvormedikation ist eine Analgesie anzustreben! OP-Gebiet = areal Chronischer kann durch OP beeinflusst werden Einsatz von Regionalverfahren reduktion unmittelbar perioperativ - Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome + klinikinterne Standardtherapie PCA ist postoperakv das MiNel der 1. Wahl, dennoch gilt: solange wie nökg, so kurz wie möglich Seite 13

14 Planungsalgorithmus Präoperativ: Patient mit analgetischer Dauermedikation (Opioiden) OP-Gebiet areal Chronischer wird durch OP nicht beeinflusst OP-Gebiet =areal Chronischer kann durch OP beeinflusst werden Großer Eingriff Umrechnung Opioiddauermedikation auf parenteral: 50% der errechneten Dosis (z.b. PCA/epidural) + klinikinterne Standardtherapie Kleiner Eingriff Dauermedikation belassen + klinikinterne Standardtherapie - Postoperativ Opioiddauermedikation auf 25-50% der Ausgangsdosierung reduzieren - Individuell Titrieren - Cave Entzugssymptome Großer Eingriff + klinikinterne Standardtherapie Kleiner Eingriff Überwachungsindikation ASA-Klassifikation < 3 ASA-Klassifikation 3 Im weiteren postoperativen Verlauf: - analgetische Neueinstellung - Opioidentzug nicht perioperativ anstreben, wenn indiziert später Erhöhte Überwachung auf Allgemeinen Pflegestationen Intensivüberwachung in der Regel erforderlich AdapKert nach Pogatzki- Zahn, PostoperaKve therapie, Thieme Seite 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Tina Mainka // Christoph Maier // Nora Hansel Abt. für medizin Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH Certkom-Symposium

16 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! - Präoperativer ist häufig, bisher gibt es jedoch kein Konzept für deren Behandlung - Konzept für postoperative therapie unter Opiaten - Bei Eskalation unter Opiaten Ketamin Certkom-Symposium

Prädiktor präoperativer en vorher keine en vorher Wirbelsäulen-Op Weichteil-OP Uro-Genitaleingriff unbekannt Thorax-Op Sonstiger Eingriff, Knochen Sonstiger Eingriff, klein Schädel und

17 Prädiktor präoperativer en vorher keine en vorher Wirbelsäulen-Op Weichteil-OP Uro-Genitaleingriff unbekannt Thorax-Op Sonstiger Eingriff, Knochen Sonstiger Eingriff, klein Schädel und Gesichtseingriff Plastische OP Mamma-OP HNO und Gesichtseingriff Herz-OP Gelenkeingriff, arthroskopisch Gelenkeingriff Gehirn-Op Gefässeingriff Extremitäeneingriff Augen-OP Analeingriff Abdominaleingriff, gross Abdominaleingriff, klein Abdominaleingriff, NRS Seite 17

18 Auswirkungen von Depression Depression Kontrolle Hitzeschmerz schwelle toleranz Verminderte Wahrnehmung von oberflächlichem elektrischer Stärkere Wahrnehmung von Kefem somakschen Insgesamt pathologisches Verarbeitungsmuster nozizepkver Reize Ischämieschmerz Bär et al, Pain 2005;117: Seite 18

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