Opiatarme Anästhesie. Oliver Bandschapp

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1 Opiatarme Anästhesie Oliver Bandschapp

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10 VERURSACHEN WIR OPIATABHÄNGIGKEIT?

11 Clarke et al. BMJ 2014

12 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept Clarke et al. BMJ 2014

13 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Clarke et al. BMJ 2014

14 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Clarke et al. BMJ 2014

15 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko Clarke et al. BMJ 2014

16 49.2% von opiat-naiven Patienten verlassen Spital mit einem Opiat-Rezept 3.1% nehmen 90 Tagen postoperativ immer noch Opiate Risikofaktoren: junges Alter, niedriges Einkommen, Komorbiditäten (Diabetes, Herzinsuffizienz, Lungenerkrankungen), Einnahme von Benzodiazepinen Thoraxeingriffe mit grösserem Risiko Grosse gynäkologische Operationen dagegen mit deutlich reduziertem Risiko Clarke et al. BMJ 2014

17 Soneji et al. JAMA Surgery 2016

18 Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko

19 Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 1 Martin et al. J Gen Intern Med 2011

20 Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 1 Martin et al. J Gen Intern Med Rodgers et al. J Hand Surg Am 2012

21 Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR Martin et al. J Gen Intern Med Rodgers et al. J Hand Surg Am Calcaterraet al. J Gen Intern Med 2016

22 Opiatrezepte nach kleineren Eingriffen erhöhen Risiko >60% von Patienten, die länger als 90 Tage kontinuierlich Opiate einnehmen, tun dies noch über Jahre weiter 1 Patienten, die ein Opiatrezept erhalten nach kleinerer Chirurgie, haben ein 44% erhöhtes Risiko für Langzeit- Abusus 2 Opiate bei Spitalaustritt zu verschreiben erhöht das Risiko für chronischen Opiatkonsum 1 Jahr nach Spitalaustritt: OR Unabhängig ob Patienten präoperativ schon Opiate einnehmen... die Chirurgie als solche ist ein Risikofaktor für chronischen Opiatkonsum 4,5,6 1 Martin et al. J Gen Intern Med Rodgers et al. J Hand Surg Am Calcaterraet al. J Gen Intern Med Brummett et al. JAMA Surg Jiang et al. Ann Surg Johnson et al. J Hand Surg Am 2016

23 WIRKUNG UND NEBENWIRKUNGEN DER OPIATE

24 Höchst effektive Analgetika Nach wie vor Basis der Analgesie im perioperativen Bereich

25 PONV Obstipation Ileus Harnretention Benommenheit, Sedation Albträume, Delirium Abhängigkeitspotential Pruritus Immunsuppression Trockenen Mund Orthostase, Hypotension Kopfschmerzen, Unwohlsein Toleranz Atemdepression Hyperalgesie, Allodynie

26 Tumor-Rezidiv Nathan N. Anesth Analg 2017;124(5):1381

27 TOLERANZ GEGENÜBER OPIATEFFEKT

28 ...braucht Zeit. Dafür ist die perioperative Periode zu kurz...

29 Cox et al. Br J Pharm Chemother 1968;33,

30 Vinik et al. Anesth Analg 1998;86,

31 ...Toleranz gegenüber analgetischem Effekt geht einher mit Toleranz gegenüber Nebenwirkungen wie Atemnot und Nausea...

32 Maximaler Effekt der Schmerzunterdrückung Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62

33 Minutenventilation im Vergleich zur Kontrollgruppe Paronis and Woods J Pharmacol Exp Ther 1997;282:355-62

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35 Toleranzentwicklung Analgesie: frühes Auftreten Respiratorische Effekte: spät Gastrointestinale Nebenwirkungen: sehr spät

36 OPIAT-INDUZIERTE HYPERALGESIE

37 Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch

38 Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen nach Opiatgebrauch Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:

39 Hyperalgesie nach Fentanylgabe? Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

40 Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

41 Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

42 Mauermann et al. Anesthesiology 2016;124(2):453-63

43 WAS KANN MAN ÄNDERN??

44 Collard et al. Anesth Analg 2007;105:

45 Collard et al. Anesth Analg 2007;105:

46 Hayhurst and Durieux Anesthesiology 2016;124:483-8

47 Collard et al. Anesth Analg 2007;105:

48 Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95

49 Weinbroum Anesth Analg 2003;96:789-95

50 nach Prof. Mulier, Brugges PROTOKOLL OPIATARME ANÄSTHESIE BEI BARIATRISCHEN OPERATIONEN

51 Gottschalk et al Am Fam Physician 2001;63:

52 Hypnose & ITN Dexmedetomidin: 1µg/kg (LBW statt TBW bei Adipösen) Bolus iv. über 10min (wacher Patient) Fentanyl 0.05mg iv. (max. 0.1mg) Lidocain 1mg/kg Bolus iv. Propofol 2.5mg/kg iv., evt. zusätzliche Boli zur Einleitung, dann Sevoflurane/Desflurane (1MAC) mit Ziel BIS-Wert Ketamin 0.25mg/kg Bolus iv.

53 Muskelrelaxation Rocuronium mg/kg iv, bei RSI Rocuronium 1.2mg/kg iv Gefolgt von Rocuroniumperfusor 20-40mg/h Anpassen der Perfusorrate gemäss TOF-Monitoring: Rate erhöhen bei einer TOF-Antwort, bzw. Rate reduzieren bei PTC <10

54 Nach Einleitung Dexmedetomidin-Perfusor auf 0.5-1ug/kg/h Ketamin-Perfusor auf mg/kg/h Lidocain-Perfusor auf 2mg/kg/h MgSulfat 40mg/kg Bolus iv, anschliessend MgSulfat- Perfusor 5mg/kg/h

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56 Neues Konzept (Prof. Mulier) 1h präop: Pregabalin (Lyrica) mg po 15min vor Induktion (LBW statt TBW bei Adipösen): Dexmedetomidin 0.25mcg/kg Start Induktion mit 1ml/kg von OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) Induktion und Unterhalt Anästhesie analog zu früherem Konzept Magnesiumsulfat (40mg/kg in 50ml Infusionslösung über 15min OFAMixture (10mg/ml Lido, 1mcg/ml Dex, 1mg/ml Ket) mit 1ml/kg/h weiter Nicardipin, Metoprolol, Ephedrin und Phenylephrin bereit halten

57 Wann indiziert?

58 Adipositaschirurgie Wann indiziert?

59 Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patienten

60 Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patiente Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen

61 Wann indiziert? Adipositaschirurgie Bei Opiat-gewöhnten Patienten Asthma, COPD andere pulmonale Erkrankungen Wann immer man die bekannten Opiat-Nebenwirkungen verhindern möchte (PONV, Ileus, Shivering, Harnretention, Pruritus, etc...)

62 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen

63 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente

64 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion

65 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen

66 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik

67 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial)

68 Wann kontraindiziert? Absolute Kontraindikationen Allergie auf eines der Medikamente AV-Blockbilder, Schock, Traumachirurgie, extreme Bradykardie, sofortige Anästhesie nötig (z.b. Notfallsectio), KHK mit Haupstammläsion Relative Kontraindikationen Akute ischämische Problematik Akute Hypertension vor Einleitung (cave Dexmed erhöht BD initial) Sehr alte Patienten unter Betabockade

69 Aufwach-Qualität postoperativ (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) yes/no mean(sd) OA (22) OFA (23) p test Tiefste SpO2 < 94% mit O2-Maske 11/11 2/ chi-square Obstruktive Atmung yes/no 3/18 0/ chi-square PONV yes/no 14/7 3/20 <0.001 chi-square Shivering yes/no 5/16 0/ chi-square Mean VAS Score 4.9 (0.8) 1.7 (0.9) <0.001 t-test Morphine used(mg) 15.3 (7.1) 4.9 (2.1) t-test

70 Retrospektive Studie laparoskop. Magenoperationen (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA)

71 Retrospektive Studie laparoskop. Magenoperationen (präsentiert von Prof. Mulier am ASA-Kongress Boston 2017) 2492 Patienten mit normaler Anästhesie (OA), 2337 Patienten mit Opiat-freier Anästhesie (OFA) und 264 Patienten mit Opiat-reduzierter Anästhesie (LOA) Variable OA OFA LOA p Unplanned ICU 0.56% 0.3% 0.38% 0.38 Noofhospitaldays * week revision 0.36% 0.13% 0.38% 0.10 Hospital readmission 0.88% 1.03% 1.89% 0.29 Postop. Morphineday0 (SD) 21mg (0.99) 6mg (0.48) * 15mg (1.9) * No no-opioids postop. 1.36% 8.7% 5.6% 0.001

72 Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

73 Opiatfreie Anästhesie war besser bezüglich PONV (und Schwere der PONV) als Inhalationsanästhesie mit Opiaten & 3er- PONV-Prophylaxe (Ondansetron4mg, Dexamethason 4-10mg & DHBP 0.625mg) Ziemann-Gimmel et al. British Journal of Anaesthesia 2014;5:906-11

74 Ileus, Konstipation Sedation Atemdepression Hyperalgesie Immunsuppression Albträume Nausea Trockener Mund Toleranz Harnretention Abhängigkeit Schwitzen Pruritus Delirium Allodynie Kopfschmerzen Orthostase, Hypotension Tumorprogression Muskelspasmen Erbrechen

75 Weniger ist mehr