Forum Kinder - AINS Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - Perioperative Versorgung

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1 Forum Kinder - AINS Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - Perioperative Versorgung Dr. K.-H. Mücke, DEAA Abt. Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin, Kinder- und Jugenkrankenhaus AUF DER BULT, Hannover; muecke@hka.de

2 OSAS beim Kind Worum geht es jetzt? 1) OSA S? 2) Risiken narkoseassoziiert 3) Risiken narkoseassoziiert mit Syndrom 4) Anästhesie beim Kind mit OSAS 5) Anästhesie beim Kind mit Syndrom 6) Organisatorische Besonderheiten

3 OSAS ist mehr als Schlafstörung und Schnarchen OSAS hat Organfolgen: o ZNS Veränderungen o Pulmonale Erkrankungen / Veränderungen o Cardiale Hypertrophie o Atemantrieb - Störungen o Höhere Apnoe-Rate o Schlechtere pco 2 Antwort

4 OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie Mindestens jedes 20. Kind bekommt eine AT/TE Etwa 20% der Kinder eine AT Post-operative Mortalität: Ca. 0,6 / Eingriffe ( 2x Adulte ) Ä: Luftwegsobstruktion Apnoe unklarer Genese Blutung Morbidität durch Eingriff??? Hilft es denn? OSAS Morbidität trotz Eingriff ist bis 50%

5 OSAS beim Kind: Adenotomie, Tonsillotomie Ä: Luftwegsobstruktion Apnoe unklarer Genese Blutung

6 OSAS beim Kind: Prävalenz Benignes Schnarchen 5-27% Pediatric OSAS 1-5% Upper Airway Resistence Syndrom UARS paco 2 SaO 2 Schnarchen Obstruktive Hypopnoe Schlafstörung (SDB) Sleep disordered breathing OSAS Kognitive Störungen Verhaltensauffälligkeit Gedeihstörung Minderwuchs Rechtsventrikuläre Hypertrophie (37% <7a, Tal et al) Linksventrikuläre Hypertrophie

7 OSAS beim Kind: Prävalenz OSAS beim Kind ist so häufig wie Asthma 3 % Fragebögen und Nächtliche Pulsoximetrie sind nicht sehr sensitiv Polysomnographie ist sensitiv und spezifisch

8 Diagnosekriterien päd. OSAS Atemobstruktion 2x in Folge Apnoe Index > 1/h Apnoe/Hypopnoe > 5/h pco 2 et > 53mmHg oder pco 2 et > 50 für mindestens 10% Schlaf und SaO 2 <92% Diagnose durch Polysomnographie ist die Ausnahme!

9 OSAS Kind OSAS Erwachsener Kinder haben weniger arousal Phasen Obstruktion tritt vorwiegend im REM Schlaf auf Klinische Folgen treten bereits bei milderem OSAS auf Kinder haben häufiger Phasen subtotaler Atemwegs - Verlegung

10 OSAS und Muskeltonus Ohne Neuromusculären Tonus kein offener Atemweg Hauptmuskel: M. Genioglossus

11 Freiheit Obere Luftwege Adenoide/Tonsillen-Hyperplasie Neuromusculärer Luftwegs-Tonus Luftwegs - Anatomie

12 OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie " Residual OSAS " nach ATE Kinder < 2a zeigen in der ersten Nacht alle obstruktive Ereignisse Apnoe > 20 sec in schweren Fällen kam vor 1/4 der Kinder mit schwerem OSAS behalten OSAS dauerhaft nach der ATE (Bhattacharjee et al)

13 OSAS beim Kind: Risiko Adenotomie, Tonsillotomie " Residual OSAS " nach ATE Post-OP Respiratorische Komplikationen des OSAS o Luftwegsobstruktion o Post-obstructives Lungenödem o Respir. Insuffizienz o Pneumonie

14 OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Narkose MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 3 Entsättigungen < 90% MOS3 3 Entsättigungen <85% MOS4 3 Entsättigungen <80% MMI = Major Medical Intervention respiratory Def.: Intervention, die einen Arzt braucht Bei MOS4 (mehrfach SaO 2 < 80%) nach Protokolländerung : MMI sinkt von 29,6% auf 11,3 % NNT = 6

15 OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 3 Entsättigungen < 90% MOS3 3 Entsättigungen <85% MOS4 3 Entsättigungen <80% Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid (Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl) postop Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv Atropingabe bei Einleitung reduziert

16 OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe MOS McGill Oxymetry Score MOS1 einfache Entsättigung MOS2 3 Entsättigungen < 90% MOS3 3 Entsättigungen <85% MOS4 3 Entsättigungen <80% Guidelines im Detail : Intraop weniger Opioid (Codein,Remifentanyl,Fentanyl,Sufentanyl) postop Codein oral 1mg/kgKg nur bei Schmerz Dexamethason 0,3mg/kgKG max 10mg iv Atropingabe bei Einleitung reduziert Sekundäres outcome: Minor MI, KH-Aufenthalt (n s) Nach altem Protokoll 3x mehr Kinder PACU ---> PICU (Trend)

17 OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe µ- Agonisten senken den M.Genioglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb!

18 OSAS beim Kind: Das Risiko : Die Opioidgabe µ-agonisten bewirken an N hypoglossus Motorkernen: Suppression (antagonisierbar durch Naaloxon) nicht beeinflußt von Atropin, Scopolamin δ Agonisten bewirken Suppression κ Agonisten bewirken keine Suppression µ- Agonisten senken den M.hypoglossus Tonus unabhängig von Bewusstsein und Atemantrieb! Vorwiegende κ Agonisten in der Klinik: Buprenorphin Nalbuphin, Pentazocin (Tramadol)

19 Opioide sind gefährlich Müssen wir Schmerzen akzeptieren? Nachts < SaO2 85%? Opioidbedarf : ( analgetisch) Postoperativ ½ Dosis Opioid Brown,K outcome.risk,and error and the child with obstructive sleep apnea,ped Anaesthesia 21 (2011) Brown,K, Laferriere A et al Recurrent hypoxemia in Children,Anesthesiology 105 (4) (2006) 665-9

20 Benzodiazepine sind gefährlich Benzodiazepine senken den Atemwegstonus Wir geben weniger! Alle Benzodiazepine wirken auf die Kerngebiete der Atemwegskontrolle auch beim kaum sedierten Patienten Nachts < SaO2 85%? Prämedikation überdenken z.b. Nozaki-Taguchi N et al Upper airway obstruction during midazolam sedation Can J Anaesthesia (8)

21 Handicaps sind gefährlich Gesamtrisiko ist das Produkt der Faktoren Unabhängige Risikofaktoren für postop Komplikationen nach T&A Frühgeburtlichkeit Bei OSAS Hochrisiko - Patienten für JEDE Anästhesie Neuromuskuläre Erkrankung (NMD) Epilepsie Herzerkrankungen Gesichtsfehlbildungen Down Syndrom Asthma Fettsucht Brown K Outcome,Risk,and error and the child with obstructive sleep apnea Pediatric Anaesthesia 21 (2011)

22 Prämedikation OSAS Patient Anamnese Schlafnamnese, Lagerung Atemweg bei Erkältung Co - Erkrankung Co - Medikation Wirkung von Sedativa, Anfallsunterbrechung Anästhesie Vorgeschichte Geplante Operation Atemwegs - Chirurgie Post OP schmerzhafte Chirurgie Regionalanästhesie möglich? Differenziertes, Zielorientiertes Behandlungskonzept

23 Vorgehen OSAS Patient Risiko Einschätzung Anästhesie Post OP Geringes Risiko (MOS 1-3) Keine Co Erkrankung Geringes Risiko Eine Co-Erkrankung Risiko hoch (MOS 4) mehrere Co- Erkrankungen Oder Dysmorphie Manifestes Problem wach Oder Dysmorphie + Co Erkrankung o Prämedikation in reduzierter Dosis o Anästhesietechnik o Früh auf dem OP Plan o Auf schwierigen Atemweg vorbereiten o Medikamente anpassen o Regionalanästhesie! o Relaxometrie o Kardiologisches Konsil (TTE) o Vorbeobachtung o Prämedikation unter Aufsicht o BGA o SaO 2 o Hypnose Monitoring o Prämedikation? o Erweitertes cardiocirc. Monitoring Opioide nur bei Schmerz ambulant K-Agonisten Sitzen post OP Ambulant?? NIV bereithalten IMC NIV sofort PICU

24 Vorgehen OSAS Patient Ambulant??? Prämedikation mit reduzierter Dosis Intraoperativ Gib die Hälfte PostOP Opioid - Wiederholung nur bei Schmerz ( AWR ) Entlassung: bei SaO 2 Stabilität im Schlaf

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