Behandlungsstrategien bei Psoriasis

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1 Behandlungsstrategien bei Psoriasis Nikhil Yawalkar Universitätsklinik für Dermatologie Inselspital, Bern

2 Psoriasis Mild (70-75%) Mittelschwer bis schwer (25-30%) PASI BSA DLQI > 10 % Mrowietz et al. Arch Dermatol Res ;303:1-10.

3 Kasuistik - 21 jähriger Mann mit disseminierter Plaque-Psoriasis - Ungenügendes Ansprechen auf Topika und Phototherapie - PA: ansonsten gesund

4 Mit welcher Systemtherapie beginnen? - Methotrexat - Acitretin - Ciclosporin - Fumarsäure - Biologicals

5 MTX bei Psoriasis vor MTX Woche mg/ Woche s.c

6 Wie effektiv ist MTX bei Psoriasis? PASI 75 - bei ca % der Patienten nach Wochen - Studien mit MTX per os!! Heydendael et al. N Engl J Med 2003; 349:658 Saurat et al. Br J Dermatol 2008; 158:558 Barker et al. Br J Dermatol ;165:1109 Reich et al. N Engl J Med. 2011;365:

7 Welches ist das optimale Behandlungsschema? Applikation 1 - Subkutan besser wirksam als per os bei rheumatoider Arthritis - Oft weniger gastrointestinale NW bei subkutanen Injektionen Dosierung 2,3 - Initial: 7.5 mg/woche? - Rasche Steigerung auf 15 mg/woche innerhalb 2 Wochen - Alle 3-4 Wochen Anpassung der Dosierung (zwischen / max. 30 mg/woche) 1. Braun et al. Arthritis Rheum 2008; 58: Montaudié et al. JEADV 2011; 25:12 3. Carretero-Hernández G.Actas Dermosifiliogr. 2012;103:1

8 Welches ist das optimale Behandlungsschema? Wirkung meistens langsam Wochen bis 3-6 Monate Bei gutem Ansprechen langsame Reduktion auf Erhaltungsdosis (meistens mg/ Woche) vor MTX Woche 12 Woche mg/ Woche s.c 15 mg/ Woche s.c Manchmal Auslassversuch möglich Reich et al. J Dtsch Dermatol Ges May;10(5):363

9 Wie lange kann MTX gegeben werden? vor MTX Woche 10 15mg/ Woche s.c Seit über 4 Jahren Erhaltungstherapie mit 15 mg/ Woche s.c. Kummulativ: 3.1 g Mrowietz et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Feb [Epub ahead of print]

10 Hepatopathie und MTX Inzidenz von Leberfibrose ist unklar Risikofaktoren: - Adipositas - Diabetes - Alkoholabusus - Hepatitis B und C, genetische Hepatopathien - Keine Substitution von Folsäure - Persistierende Erhöhung der Leberenzyme - Persistierende Erhöhung von Procollagen III N-Terminal Propeptiden (PIIINP) 1. Paul et al. JEADV. 2011; 25: 2 2. Kalb et al. J Am Acad Dermatol. 2009; 60:

11 Hepatopathie und MTX Procollagen III N-Terminal Propeptide (PIIINP) bei Psoriasis 1, µg/l ab 20. Lebensjahr (Viollier) Parameter der Fibrogenese PIIINP: falls konsekutiv 2 mal erhöht Spätestens bei kummulativer Dosis von g 3 hepatologisches Konsilium, FibroScan hepatologisches Konsilium, FibroScan 1. Barker et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(7): Chalmers et al. Brit J Dermatol 2005; 152: Kalb et al. J Am Acad Dermatol. 2009; 60:

12 Kasuistik - 50 jähriger Mann mit disseminierter Plaque-Psoriasis - Ungenügendes Ansprechen auf Topika, Phototherapie, Neotigason und MTX - PA: ansonsten gesund vor MTX Woche 16 25mg/ Woche s.c

13 Wie sollen Behandlungen evaluiert werden? Modification strategies - Increase the dose - Reduce dosing intervals - Use combination therapy - Change the drug Mrowietz et al. Arch Dermatol Res ;303:1-10.

14 Therapieoptionen bei schwerer Psoriasis TNF- Antagonisten - Etanercept (Enbrel ) - Adalimumab (Humira ) - Infliximab (Remicade ) IL-12/IL-23 p40 - Antagonist - Ustekinumab (Stelara ) IL-17- Antagonist (Studien) - Secukinumab - Brodalumab - Ixekizumab

15 Kriterien bei der Auswahl eines Biologicals Aktivität und Schweregrad der Psoriasis Wirksamkeit, Fokus auf rasche Effektivität Komorbidität (Arthritis, Adipositas, Hepatitis) Alter (Kinder, Jugendliche) Individuelle Faktoren, Meinung des Patienten Vorgängige Therapie mit einem Biological Zulassung (Infliximab: second line)

16 Wann kann Humira eingesetzt werden? - In vielen Fällen erste Wahl - Gute Kurz- und Langzeitwirkung - Rel. rasche Wirkung - Gutes Sicherheitprofil - Praktische Anwendung Vor Adalimumab Woche 40 Gordon et al. J Am Acad Dermatol. 2012;66: Burmester et al. Ann Rheum Dis [Epub ahead of print]

17 Wann kann Enbrel eingesetzt werden? - Erste Wahl bei - Patienten mit Risiken (Hepatitis, Tbc Exposition) - Kindern, Jugendlichen - tendenziell weniger schwerer Psoriasis - Intervalltherapie erwünscht Vor Etanercept Hep. C Serology positiv Woche 24

18 Wann kann Remicade eingesetzt werden? - Bei Versagen von Enbrel und/oder Humira - sehr schwerer Psoriasis - übergewichtigen Patienten 1 - quick fix - Problemen mit Compliance - Langzeittherapie Vor Infliximab (Versager auf Adalimumab) Woche 10 Clark et al. J Am Acad Dermatol. 2008;58:443

19 Wann kann Remicade eingesetzt werden? - Bei pustulöser Psoriasis (off-label) Vor Remicade Nach 5 Tage

20 Wann kann Stelara eingesetzt werden? - Bei Versagen von einem TNF-Antagonisten - übergewichtigen Patienten - Problemen mit Compliance - Patientenfreundliche Anwendung - Keine Zulassung für Psoriasis-Arthritis - Vorsicht bei KHK Vor Stelara (Versager auf Humira) Woche 12 nach 2 x 45mg

21 Wirksamkeit von Biologicals PASI 75 * Etanercept ENBREL Adalimumab HUMIRA Infliximab REMICADE Ustekinumab STELARA PASI Wochen 34-49% 71-80% 70-88% 66-76% Wochen 44-71% 70% 64-82% 70-79% > 60 Wochen % * Not head to head trials (except ACCEPT) 1. Adapted/modified from : Thaçi D. Br J Dermatol. 2008;159 (suppl 2):18 2. Kircik et al.j Drugs Dermatol 2009;8:546

22 20-30 % sprechen hervorragend an Vor Enbrel 2 Jahre Enbrel Vor Remicade 5 Jahre Remicade

23 Wie soll die Behandlung fortgesetzt werden? PASI: 24 PASI: 2.1 Kontinuierlich wie bis anhin weiter oder Intervall ausdehnen oder pausieren? vor Adalimumab Woche 40 Mrowietz et al. J Eur Acad Dermatol Venereol Feb [Epub ahead of print]

24 Intervalltherapie bei Adalimumab Vor Adalimumab Woche 40 Adalimumab beendet auf Wunsch des Patienten bei PASI >90 Wiederbeginn nach 6 Monaten mit Induktionstherapie (Loading dose) Gleiches Ansprechen nach 6 Monaten

25 Intervalltherapie bei Etanercept Vor Etanercept 6 Mt Therapie 6 Mt Therapie 6 Mt Therapie 4 Mt Pause 5 Mt Pause + 20 mg Neotigason Leonardi CL et al. N Engl J Med. 2003;349:2014 Crystel Studie: Ortonne et al. Expert Rev Dermatol 2008;3:657

26 Kontinuerliche oder Intervalltherapie? Individuelle Entscheidung Abbruch und Wiederbehandlung v.a. mit Enbrel und Humira möglich Rechtzeitig wiederbeginnen Patienten mit langsamerer Verschlechterung sprechen besser an

27 Kann die Verabreichung ausgedehnt werden? Nach 12 Mt Adalimumab (2. Zyklus ) Behandlung alle 3-4 Wochen mit Adalimumab für über 1 Jahr Pat. reduziert selber auf 3-4 Wochen

28 Schlussfolgerungen Es sollten möglichst Behandlungsziele wie PASI >75 oder PASI 50, DLQI 5 erreicht werden MTX kann als first-line systemische Therapie bei mittelschwerer-schwerer Psoriasis angesehen werden Humira oder Enbrel werden häufig als first-line eingesetzt Remicade bewährt sich bei schweren Fällen (quick fix, adipöse Patienten) Stelara wird (noch) meist als second-line eingesetzt wegen relativem Mangel an Langzeitdaten