Ernährung in der Intensivstation. Brigitte Ulrich Intensivstation SpitalEmmental

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1 Ernährung in der Intensivstation Brigitte Ulrich Intensivstation SpitalEmmental

2 Inhalt des Vortrages Probleme der Ernährung in der Intensivstation Mangelernährung Allgemeine Überlegungen zum Nahrungsbedarf Immunmodulierende Ergänzungsnahrung: was wissen wir heute? Nicht Inhalt: Glukosekontrolle, Overfeeding Spezielle Bedürfnisse spezieller Krankheitsbilder

3 Quellen Clinical Nutrition 28 (2009) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. Singer et al. Clinical Nutrition 25 (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Kreymann et al. PACT Nutrition Update April 2010

4 Unsere Probleme auf der IS Katabole Stoffwechsellage Mangelernährung Polymorbididät Alter Sitzende Lebensweise, wenig Muskelmasse Spezielle Bedürfnisse bei erhöhtem Verbrauch Passagestörung Appetitlosigkeit

5 Normale Nahrungszufuhr p.o. meist nicht möglich Komatös Schluckstörung GI-Passage gestört Intubiert Konsequenz: Hungergefühl, Appetit und Geschmack gestört wir befehlen, wie, wann, was und wie viel

6 Ernärungszustand dieser Patientin? Hat sie nicht genügend Reserven? Wäre es nicht gut für sie, wenn sie etwas abnehmen würde?

7 Folgen der Ernährungsprobleme Mangel an Zufuhr Ernährung Kalorien Protein Vitaminen, Spurenelementen -> Mangelernährung Erschwerte enterale Passage -> zu wenig Nahrungszufuhr -> Mangelernährung (Kalorien, Protein) Zusätzlich spezielle Bedürfnisse unsere Patienten müssten abgedeckt werden Kataboler Stoffwechsel -> Hypoproteinämie und Hypalbuminämie

8 Mangelernährung: Folgen Wundheilungsstörungen Organfunktionsstörungen -> Weaningprobleme, Respiratortage Morbidität Gestörte Immunabwehr -> Sepsisrate Schlafstörungen, psychische Beeinträchtigungen LOS IPS, LOS Spital

9 Mangelernährung Verschiedene Formen von Mangel Kalorien, Protein, Vitamine, Elektrolyte, Spurenelemente Für uns wichtig Protein-Kalorien-Mangelernährung Zu wenig Kalorien Zu wenig Protein Genügend gute Ernährung verbessern Outcome bezüglich Infektrate, Darmfunktion, Lungenfunktion, Wundheilung

10 Mangelernährung 1 direkter Marker der Mangelernährung existiert nicht Indirekt: Anamnese, Gewichtsverlauf, Oedeme, Kachexie, Muskelatrophie, Laborparameter Albumin <35g/l Elektrolyte (K, Mg, Ph, Ca) Harnstoffbilanz

11 Nahrungszufuhr wie? Oral besser als enteral besser als TPN Orale Zufuhr durch Patient oder mit Unterstützung Kalorien- Eiweiss-, Vitamin- und Mineralstoffzufuhr nicht vorhersehbar, schlecht steuerbar. Kooperation des Patienten notwendig Enterale Ernährung via Sonde Von GI-Passage abhängige Resorption und damit Zufuhr Kooperation Patient nicht notwendig TPN Keine Kooperation notwendig Zufuhr von Kalorien und essentiellen Nahrungsstoffen genau planbar

12 Nahrungszufuhr wann? Ernährung sollte innerhalb 24h-48h nach IPS- Eintritt begonnen werden, sofern KL stabilisiert best timing for energy provision during critical illness. Berger et Pichaud, crit care 2012; 16(2): 215 enterale Ernährung: Beginn innerhalb 24h nach IPS-Eintritt. Grad C Empfehlung ESPEN Guidelines on enteral Nutrition: Intensive Care 2006, v.a. Zottenernährung scheint sinnvoll (30-60% des errechneten Bedarfs) TPN: nur wenn EN nicht genügend möglich, Ziel-Kalorien innerhalb 2-3 Tagen erreicht, sofern Patient kreislaufmässig stabilisiert, Grad B Empfehlung ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009

13 Kalorienbedarf Wenn möglich gemäss Kaloriemetriemessung pragmatischer Ansatz, gemäss ESPEN-Guidelines Initial, bei 1- oder Mehr-Organversagen 20 25Kal/kgKG/Tag Sobald in Erholungsphase, anabole Phase 25-30Kal/kgKG/Tag Kalorien von Propofol, Eiweiss, Infusionen miteinrechnen

14 Wieso nur so wenig Kalorien? Katabole Phase Patienten verbrennen Muskelmasse und produzieren daraus Glukose Kalorien > 25Kal/kgKG/Tag -> vermehrt Infekte LOS IS Hospitalisationsdauer Mortalität

15 Enterale Ernährung Wenn möglich via Magen Jejunalsonde wenn via Magen nicht möglich wegen zu grossem Residualvolumen Jejunal primär keine spezielle Formulierung notwendig Enteraler Ernährungsalgorhythmus Prokinetika prophylaktisch nicht indiziert: Metoclopramid Erythromycin

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17 Indikationen für enterale Ernährung Zottenerhalt, Erhalt Darmwandintegrität Verminderung Katheterinfekte Kosten! Bessere Durchblutung Magen-Darmtrakt IgA-Sekretion, Erhalt Lymphatisches Gewebe des Darmes Weniger Infekte wegen Verhinderung von Endotoxin- +/- Bakterientranslokation??

18 Kontraindikationen für enterale Ernährung Schwerer Schock vor hämodynamischer und respiratorischer Stabilisierung Ileus Mesenterialinfarkt Chirurgische Kontraindikationen Operationen im oberen GI-Trakt nach Absprache mit Operateur Relativ: Kurzdarmsyndrom (<70cm) Peritonitis Genügende orale Nahrungszufuhr

19 Zusammensetzung enterale Kost Isoosmotisch, ca. 300 mosm/l Osmolarität < 300mosmol: Durchfall Osmo > 300mmosml: Obstipation 1 1.5Kal/ml 50-55% Kohlenhydrate 30-35% Fett 15-20% Protein Keine guten Daten für fettreiche, kohlehydratarme Nährlösungen Auf IS: normale Kost für Niereninsuffizienz Sondenkost wechseln bei Durchfall, Kurzdarmsyndrom, Magenentleerungsstörung

20 TPN: Indikationen Indikation TPN Wenn innerhalb von 3 Tagen eine enterale Ernährung nicht möglich erscheint Beginn innerhalb 24 48h nach Kreislaufstabilisierung Grad C Empfehlung ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009

21 Nahrungszusammensetzung Kohlenhydrate Nicht essentiell Wird in kataboler Phase aus Proteinen synthetisiert Max 6g Glukose/kgKG/d, Einfache Kalorienzufuhr Enteral 50 55% der totalen Kalorienzufuhr

22 Eiweiss Tagesbedarf g/kgKG ideales KG EN Keine spezielle Mischung Glutamin (Trauma, Verbrennung) Molkeproteine leichter verdaulich, bessere Magenentleerung TPN: Mischung aus essentiellen Aminosäuren Für IPS-Patienten Glutamin g/kgKG des idealen KG Grad A Empfehlung ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009

23 Fett Gute Energiequelle g/kgKG werden gut toleriert Mischemulsionen (Sojaöl/Kokosöl/Olivenöl/Fischöl) scheinen Vorteile gegenüber reinen LCT (Soja) Emulsionen zu haben Grad C Empfehlung ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009 Mischemulsionen verkürzen IPS-Aufenthalt Grad B Empfehlung ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care 2009 Enteral 30-35% der totalen Kalorienzufuhr

24 Micronutrients unbestritten: Tagesbedarf an Alle Vitamine Alle Spurenelemente täglich ab Beginn TPN EN: wenn <1000Kal/d, zusätzliche Zufuhr notwendig

25 Mikronutrients Vitamine Vit B1-Mangel bei Lactazidose, Korsakoff-Syndrom, Wernicke Enzephalopathie, Mangelernährung Vit A, C und E sind Antioxidantien Spurenelemente Cr, Cu, Fe, Mo, Mn, F, I, Se, Zn Selen ist Antioxidans Zinkbedarf erhöht bei Verbrennungen, grossen Wundflächen Zusätzlicher Bedarf wasserlösliche Vitamine kontinuierliche RRT Zusätzlich Bedarf an Spurenelementen Se, Cu, Zn: Verbrennungen

26 Immunmodulierende Ernährung Gemäss ESPEN Guidlines: Arginin, Nucleotide, Omega-3-Fettsäuren indiziert bei: St. n. Operation oberer GI-Trakt Sepsis mit Apache II < 15, Apache II >15: kontraindiziert! Trauma-Patienten ARDS (zusätzlich Antioxydantien geben) Glutamin Bei TPN auf IPS immer enteral Trauma-Patienten Verbrennungspatienten

27 Antioxidantien Vitamin A, Vitamin C, Vitamin E, Ω-3-Fettsäuren Reduzieren Mortalität, v.a. wenn enteral gegeben Beste Wirkung bei erwarteter Mortalitätsrate >10%, RR 0.79, 95%CI , p= Keine verbesserte Überlebensrate bei erwarteter Mortalität <10%, RR 1.14, 95%CI , p = 0.57 Signifikante Reduktion der Respiratortage ->schwer kranke Patienten profitieren möglicherweise? Wiederspricht ESPEN guidelines! Crit Care 2012; 16(2) R66 Antioxidant micronutrients in critically ill: a systematic review and meta-analysis. Manzanares et al.

28 Antioxidans Kontroverse Resultate Selen Es scheinen v.a. schwer kranke Patienten zu profitieren Schwere Sepsis/Septischer Schock mit MOF Deutsche Sepsisgesellschaft: Grad C Empfehlung Resultate wahscheinlich abhängig von Selenmenge im Körper, d.h. Selenaufnahme in Nahrung Besserer Oucome bei Bolus und kont. >500mcg/h Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care. 2007;11(4):153. Crit Care Med 2013; 41(6): The effect of Selenium Therapy on Mortality in Patients with Sepsis Syndrom. A Systematic Review and Metaanalysis of Randomized Controlled Trials. Alhazzani et al.

29 A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients Heyland et al. for the Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2013; 368: Anioxidantien: nützlich oder schädlich? Studienart: sehr grosse, multizentrisch, international, randomisiert Kohortenstudie. Patienten: beatmet, MOF mit 2-Organfailure Testbehandlungen Glutamin 0.35g/kgKG/d iv + Glutamin 30g enteral Antioxidantien: 500 μg Selen iv μg Selen, 20 mg Zink, 10 mg of Vit.A, 500 mg Vit E, und 1500 mg Vit. C enteral 4 Studienarme Glutamin + Placebo Glutamin + Antioxydantien Antioxydantien + Placebo Placebo + Placebo

30 Zusammenfassung Wenn möglich enteral ernähren, mindestens Zottenernährung Tendenz zu mehr Protein Beginn Ernährung innerhalb 24 (-48)h nach Stabilisierung Kreislauf 20 25Kal/kgKG/d TPN nur falls enterale Ernährung nicht möglich, allenfalls kombinieren Immun modulierende Ernährung umstritten Mangelernährung in der IPS ist häufig, wichtig: daran denken!