Dreiländertagung Nürnberg 2012 Aktueller Stand der Versorgungsforschung in der klinischen Ernährungsmedizin Prof. Dr. J. Ockenga

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1 Dreiländertagung Nürnberg 2012 Aktueller Stand der Versorgungsforschung in der klinischen Ernährungsmedizin Prof. Dr. J. Ockenga Medizinische Klinik II Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin Klinikum Bremen Mitte

2 Versorgungsforschung Beschreibt die Kranken- und Gesundheitsversorgung unter Alltagsbedingungen Erklärt Bedingungszusammenhänge Entwickelt neue Versorgungskonzepte Begleitet die Umsetzung von Versorgungskonzepten Erfasst die Effectiveness Umsetzung von klinischen Innovationen unter Alltagsbedingungen

3 Ernährung in Deutschland - Nationale Verzehrstudie II - N = Befragungszentren Daten zur ernährungspolitischer Massnahmen Beginn fortlaufender Ernährungserhebung Evaluation der Methoden zur Ernährungserhebung Bremen, Seite 3

4 Ernährung - Erkrankungen European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition - EPIC Studie Personen Malignome obere GI Malignome 372 Magenkarzinome 368 Pankreas 336 Kolorektal 1913

5 Primärprävention des Darmkrebses -Wissensstand in der Allgemeinbevölkerung- Julika Loss et al. Gesundheitswesen 2005; 67: Was können Sie hinsichtlich Ernährung und Lebenswandel tun, um sich vor Darmkrebs zu schützen? Informationsquelle: 76% Fernsehen, Radio, Zeitung/Zeitschriften 45% Arzt, Apotheker

6 Prävalenz der Mangelernährung in Deutschen Krankenhäuser- DGEM Studie Pirlich et al. Clin Nutrition 2006 N = 1866 Bremen, Seite 6

7 Leitlinien mit Bezug zur Ernährungstherapie DGEM S3 Leitlinie - enterale Ernährung - parenterale Ernährung Deutsche S2 Sepsis Leitlinie ESPEN Guidelines - enteral nutrition - parenteral nutrion ASPEN Guidelines 2009 Aktuelles Update Canadian Clinical Practice Guidelines (update 2009)

8 Zuviel Evidenz? Selbmann Internistenkongress 2009

9 Zuviel Evidenz?

10 Gibt es Evidenz für die Evidenz? Selbmann 2009 Die eigentliche Bewertung einer Leitlinie kann erst nach ihrer Implementierung erfolgen!

11 Bremen, Seite 11

12 Ein-Tages Querschnittuntersuchung ( ) im Krankenhaus und im Pflegeheim Anamnese Risikofaktoren Outcome nach 30 bzw. 240 Tagen Patientensicht Kalorienaufnahme? N= Fachrichtungen 43 Länder 28 Sprachen Bremen, Seite 12 eine Initiative unterstützt von Strukturen Behandlung

13 Aufnahme von Krankenhauskost nutritionday 2008 und 2009 (% / Patient) Bremen, Seite 13 Schindler K. Hiesmayr M. et al.

14 Einflußfaktoren auf die Gabe oraler Zusatznahrung für RisikopatientInnen Schindler K et al. (2010) Clin Nutr 29:552-9 OR [95% CI] p DiätologInnen auf der Station 1.9 [1.2; 3.2] Ernährungsteam im Krankenhaus 1.5 [1.1; 2.1] Screening-Routine 1.9 [1.4; 2.6] < Bremen, Seite 14 nday n=21.007

15 Die Ernährungsversorgung in geriatrischen Krankenhausabteilungen in Deutschland Smollinger C, Volkert D, Wirth R. Z für Gerontologie und Geriatrie 2012 in press Fragebogen Survey 272 geriatr. Abtlg Rücklauf 38 % Vorhalten von - Ernährungsmediziner 31% - Ernährungsfachkraft 42 % - Logopädin 90% Planbetten/ Ernährungsfachkraft* - gesamtes Krankenhaus 209 ± geriatr. Abtlg 139 ± 121 Bremen, Seite 15 * Empfehlung der Bundesarbeitsgemeinsachft: 100

16 Die Ernährungsversorgung in geriatrischen Krankenhausabteilungen in Deutschland Smollinger C, Volkert D, Wirth R. Z für Gerontologie und Geriatrie 2012 in press Screening - BMI 78% Score (MNA, NRS) 40% Regelmäßige Verzehrerfass. 10% Definierte therap. Prozesse 42% bei Mangelernährung Ernährungsfachkraft 15% bei Teambesprechung Bremen, Seite 16

17 Ernährungsteamumfrage Deutschland, Österreich, Schweiz - Shang et al. Clinical Nutrition (2005) 24, Aktuell erneute Umfrage und Update der Daten Bremen, Seite 17

18 PEG Sonden in der stationären Altenpflege in Bremen W. Becker, Gesundheitsamt Bremen Qualitätsprüfungen (Heimbegehungen): PEG Sonden in Heimen nehmen stetig zu??? Prävalenz: zuverlässige überregionale und kommunale Daten fehlten in D ~ PEG - Anlagen pro Jahr 70 % der PEG Sondenträger sind Heimbewohner Bremen, Seite 18

19 Stichtagserhebung in Bremer Altenheimen Altenheime 56/62 62/76 Pflegeplätze Anteil PEG 7,8 % 6,7 % PEG pro Pflegeplätze Bremen, Seite 19

20 Veränderungen? W. Becker, Gesundheitsamt Bremen Wann wurde die PEG gelegt? vor der Heimaufnahme: 54,2 % 60,4 % vor 1 2 Jahren: 23,8 % 17,2 % vor über 2 Jahren: 38,1 % 61,7 % Wissenstransfer Fortbildungsbedarf 53,5 % 33,5 % Bremen, Seite 20

21 Effectiveness ernährungsmedizinischer Massnahmen Versorgungsqualität Gesundheitskosten Bremen, Seite 21 Weinstock et al. NEJM 2010

22 Kosteneffektivität einer sektorenübergreifenden ernährungsmedizinischen Intervention Norman K. et al. Eur J Clin Nutrition 2011; 65: Bremen, Seite 22

23 Kosteneffektivität einer sektorenübergreifenden ernährungsmedizinischen Intervention Norman K. et al. Eur J Clin Nutrition 2011; 65: Mittlere Kosten Minimum: 440 Maximum: 562 ICR Minimum: 9467 Maximum: (pro zusätzliches QUALY) Bremen, Seite 23 ICR: incremental cost-effectiveness ratio

24 Expertenstandard Ernährungsmanagement Stationär

25 Expertenstandard Ernährungsmanagement Pflege EVE, Prof. Wolke Fachhochschule Esslingen persönl. Mitteilung Bremen, Seite 25

26 Expertenstandard Ernährungsmanagement Pflege Weniger Patienten at risk bzgl Mangelernährung Signifikante bessere gesundheitsbezogene Lebensqualität (EQ-5D Visuellen Analogskala) Geringere Sturzrate pro Pflegeeinrichtung Kosten von Euro, für die Einführung des Expertenstandard Jährliche Kosten pro Einrichtung Bremen, Seite 26

27 Prof. Gunnar Haase Nielsen Thomas Grabs und Denise Binder Masterstudiengang Pflegewissenschaft Bremen, Seite 27 Evangelische Fachhochschule Darmstadt

28 Hindernde Faktoren bei der Einführung des Expertenstandard Ernährungsmanagement Bremen, Seite 28

29 Mögliche Felder der ernährungsmedizinischen Versorgungsforschung Pflegeeinrichtunga Rehabilitation Med. Fachberufe Pflege, Diätassistentin, Ernährungsberatung etc. Bremen, Seite 29

30 Entwicklung von Qualitätsindikatoren Bremen, Seite 30

31 Es liegen nur unzureichende Daten zur ernährungsmedizinischen Versorgungsrealität in Deutschland vor. Zwar weiß ich viel, doch möcht' ich alles wissen. Johann Wolfgang von Goethe Bremen, Seite 31

32 Wer braucht Ernährungstherapie bzw. ein Ernährungsteam? Shang et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

33 Verbessert ein interdisziplinäres Ernährungsteam (TPN) das Patienten Outcome? Ein systematisches Review. Carlie-Jane Naylor et al. JPEN 2004 Fazit: Es gibt gute Hinweise, dass ein spezialisiertes Team für die (parenterale) Ernährung die Behandlungsqualität verbessert und dabei auch Kosteneffektiv sein kann. Es fehlen jedoch valide Daten unter den neuen Bedingungen im deutschen Gesundheitswesen!

34 Bremen, Seite 34

35 Effect of Evidence-Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. Gordon S. Doig et al. JAMA. 2008;300(23): Entwicklung und Implementation einer Leitlinie Ernährungstherapie Ziel: frühere enterale Ernährung adequate Kalorienzufuhr 27 Intensivstationen randomisiert Implementation - alle Berufsgruppen - 2 x tgl Überprüfung - Poster - Audit von Indikatorengröße online jederzeit möglich

36 Effect of Evidence-Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. Gordon S. Doig et al. JAMA. 2008;300(23): Studiendesign prospektiv, sequentiell Intensivstationen N 27 ITS/ Innere, Chirug 1118 (>2Tage ITS) Implementation Leitlinie (nein/ja) Enterale Ernährung 74% 94% Zeit bis ent. Ernährung [Tage] 1,4 0,8 Kalorienzufuhr [Kcal/Tag] Intensivtage [Tage] 9,9 9,1 Beatmungstage [/10 Pat Tage] 7,2 7,69 Krankenhaus [Tage] 24,3 24,2 Letalität (Krhs) 27,4 28,9

37 Effect of Evidence-Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. Gordon S. Doig et al. JAMA. 2008;300(23):

38 Effect of Evidence-Based Feeding Guidelines on Mortality of Critically Ill Adults: A Cluster Randomized Controlled Trial. Gordon S. Doig et al. JAMA. 2008;300(23):