Evidenz der Ernährungsmedizin in Prävention und Therapie!

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1 3 Norddeutsche DGEM Fortbildung Ernährungsmedizin Evidenz der Ernährungsmedizin in Prävention und Therapie! Prof. Dr J. Ockenga Medizinische Klinik II Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie & Ernährungsmedizin Klinikum Bremen Mitte

2 Bremen, Seite 2

3 Ernährungs als Prävention - Gastro-intestinale Karzinome - Adipositas Ernährungs als Therapie - Gastroenterologie / Onkologie - Geriatrie Bremen, Seite 3

4 Inzidenz von Kolorektalen Karzinomen in Europa International Agency for Research on Cancer 1999

5 European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition - EPIC Studie Personen Malignome obere GI Malignome 372 Magenkarzinome 368 Pankreas 336 Kolorektal 1913

6 Ballaststoffaufnahme in der EPIC Studie Bingham Lancet 2003 g/tag Frauen Männer Frauen Männer Quintile

7 EPIC Studie Ballaststoffaufnahme und Risiko für ein kolorektales Karzinom Bingham Lancet % Risikoreduktion / Quintile 40 % Risikoreduktion bei Verdopplung der Ballaststoffaufnahme *Korrigiert nach Alter, Gewicht, Geschlecht, Fett- und nicht- Fett Energie.

8 Wieviel muß ich essen, um 30 g Ballaststoffe zu erhalten? Weizenkleie Vollkornprodukte Vollkornbrot Haferflocken g Lebensmittel Weissbrot Obst Gemüse Lebensmittel Souci et al. Nährwerttabellen

9 The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial Ernährung und Kolonadenome Peters U. et al. Lancet 2003; 361: Herkunft der Ballaststoffe Odds ratio (95% CI)* p Gesamt 0.91 ( ) Getreide 0.88 ( ) Hülsenfrüchte 0.99 ( ) 0.90 Gemüse 1.00 ( ) 0.99 Früchte 0.80 ( ) *Adjustiert gegenüber: Alter, Geschlecht, Energieaufnahme, ethnische Herkunft, Bildung, Rauchen, Alkohol, NSAR, körperliche Aktivität, BMI, Verzehr rotes Fleisch, Folat- und Calzium Einnahme

10 Antioxidant supplements for prevention of gastrointestinal cancers: a systematic review and meta-analysis Goran Bjelakovic, Dimitrinka Nikolova, Rosa G Simonetti, Christian Gluud Lancet.Vol 364 October 2, 2004

11 Leitlinie Kolonkarzinom DGVS - Update Bremen, Seite 11

12 Leitlinie Kolonkarzinom DGVS - Update Bremen, Seite 12

13 Bremen, Seite 13

14 Problem: Adipositas

15 Bundesländer im Vergleich

16 Effekt einer Adipositastherapie Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: No. 41 Bremen, Seite 16

17 Mediteriane Ernährung Sofi F et al. BMJ online first 2012 Study Relative risk (95% CI) Weight (%) Relative risk (95% CI) Trichopoulou et al 1995 w1 Kouri-Blazos et al 1999 w2 Lasheras et al 2000 w3 Trichopoulou et al 2003 w4 Knoops et al 2004 w5 Trichopoulou et al 2005 w6 Lagiou et al 2006 w7 Mitrou et al 2007 (men) w11 Mitrou et al 2007 (women) w11 Total (0.48 to 0.99) 0.79 (0.50 to 1.25) 0.48 (0.22 to 1.02) 0.75 (0.64 to 0.87) 0.88 (0.82 to 0.94) 0.93 (0.89 to 0.97) 0.93 (0.83 to 1.04) 0.92 (0.91 to 0.94) 0.93 (0.91 to 0.95) 0.91 (0.89 to 0.94) Reduced risk Increased risk Fig 2 Risk of all cause mortality associated with two point increase in adherence score for Mediterranean diet. Squares represent effect size; extended lines show 95% confidence intervals; diamond represents total effect size Bremen, Seite 17

18 Bremen, Seite 18

19 Häufigkeit von Patienten mit einem Ernährungsmedizinischem Risiko DGEM Studie Pirlich et al Nutrition day - Geriatrie Onkologie Gastroenterologie Übrige Innere Medizin Kardiologie Urologie Chirugie Gynäkologie Häufigkeit von Patienten mit vorliegender oder drohender Mangelernährung [%]

20 Definitionen Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) definieren: - Unterernährung als Verringerung der Energiespeicher (primäre Zielgröße: reduzierte Fettmasse) - Mangelernährung ( malnutrition ) entweder krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, Eiweißmangel (reduzierte Muskelmasse) oder Defizit an spezifischen essenziellen Nährstoffen Bremen, Seite 20

21 Nutritional Risk Screening - NRS Kondrup J et al., Clinical Nutrition 2003; 22: Vorscreening: Ist der Body Mass Index < 20,5 kg/m²? Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? Ist der BodyIntensivtherapie) Mass Index < 20,5 kg/m² Ist der Patient schwer erkrankt? (z.b. Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? Wird eine dieser Fragen mit Ja beantwortet, wird mit dem Ist der Patient schwer erkrankt? Hauptscreening fortgefahren (z.b. Intensivtherapie) Bremen,

22 Patienten mit Nutritional Risk (NRS) versus ohne Risiko Komplikationen [%] Euro OOPS, N = 5018

23 Folgen Reduzierter Muskelkraft Ø Ø Ø Ø Verschlechterung des funktionellen Zustands Verlängerung von Liegezeiten & physischer Rekonvaleszenz Zunahme von Stürzen Verlust der Selbstständigkeit bei älteren Patienten

24 Folgen der Mangelernährung Löser C. Deutsches Ärzteblatt 2010 Bremen, Seite 24

25 Mangelernährung in der Gastroenterologie: Risikopatienten Onkologische Patienten - perioperativ - während Therapie Chronische GI Erkrankungen - CED - Leberzirrhose - Sprue - chronische Pankreatitis - Kurzdarm - (geriatrische Patienten) Bremen, Seite 25

26 Perioperatives Risiko Studley HO. Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106: Rittler et al. Mangelernährung bei viszeralchirurgischen Patienten DGVS 2011 Bremen, Seite 26

27 Prozentuale Verteilung mit / ohne Komplikationen Rittler et al. München, DGVS 2011 N = 1510 Patienten 98% 88% Prozentualer Anteil der Patienten 69% 31% 2% 12% Score 0 Score 1-2 Score 3 3 NRS-Score Keine Komplikationen Pat. mit Komplikationen

28 Einfluss auf die Lebensqualität von GI Patienten: Funktionskalen des EORTC QLQ 30 und des SF 36 Norman K et al. Clin Nutr Oct;29(5):586-91/ Worl J Gastroenterol 2006; 12 Tumorpatienten (n=400) Patienten mit benignen Erkrankungen (n=200) wohlernährt mangelernährt 110 [%] P<0.001 P<0.001 P=0.002 P<0.001 Physical Function Role Function Cognitive Function Global Health

29 Ziele einer Ernährungstherapie Kurzfristig: metabolische Stabilisierung + Mittel-langfristig: Erhalt bzw. Verbesserung des Ernährungszustandes Besseres Outcome für den Patienten - Bessere Ergebnisqualität - Med. Klinik II Gastroenterologie, Hepatologie Endokrinologie & Ernährungsmedizin

30 Ernährungsintervention Abhängig von der klinischen Situation Bremen, Seite 30

31 Perioperative Immunonutrition* vor onkologischen Operationen Gianotti et al. Gastroenterology 2002 Preop Ernährung Preop+Postop Ernährung Keine Ernährung Infektionen ( % ) Krankenhaustage( d ) *Arginin, omega-3, Fettsäuren, Ribonukleotide

32 Immunonutrition bei chirurgischen Patienten Heyland 2001 Bremen, Seite 32

33 Ökonomischer Effekt (Modell) einer oralen Ernährungstherapie bei viszeralchirurgischen Eingriffen in den Niederlanden Freijer K et al. European Journal of Clinical Nutrition 64, Krhs Kosten ohne Ernährungssupport 3318 mit Ernährungssupport ,3% Gesamtkostenersparniss pro Patient % Niederlande min. 40 Mill / Jahr Bremen, Seite 33

34 Spätmahlzeit versus Tagmahlzeit (~400 kcal/tag) bei Patienten mit Leberzirrhose Plank et al. Hepatology 2008; 48(2): Gesamtkörpereiweiß Lebensqualität Verordnungsfähig Enterale Ernährung ist bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung verordnungsfähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. (31 SGB V, GBA Richtlinie 08/2009: 21-23)

35 Kosten Effekt über den Systemgrenzen Einsparung ambulant stationär

36 Poststationäre intensivierte Ernährungsintervention Normann et al. Clin Nutr Feb;27(1): Prestudy evaluation 114 * eligible 13 no consent 101 randomised Baseline evaluation 48 to intervention 53 to control group 10 withdrew before start 11 lost to follow up Intention To Treat analysis 38 supplemented 42 controls * 114 / 384 konsekutiv gescreente gastroenterologische Patienten ohne Malignom

37 Poststationäre intensivierte Ernährungsintervention Normann et al. Clin Nutr Feb;27(1): Körperliche Aktivität Allgemeinbefinden p< n.s. p<0.001 n.s. role physical [%] general health [%] intervention group control group -25 day 1 day 120 day 1 day day 1 day 120 day 1 day 120 Wiederaufnahmerate innerhalb von 3 Monaten reduziert 10/38 (26%) versus 20/43 (46%)

38 Kosteneffektivität einer sektorenübergreifenden ernährungsmedizinischen Intervention Norman K. et al. Eur J Clin Nutrition 2011; 65: Mittlere Kosten Minimum: 440 Maximum: 562 ICR Minimum: 9467 Maximum: (pro zusätzliches QUALY) ¼ Bremen, Seite 38 ICR: incremental cost-effectiveness ratio

39 Routine Supplementation bei akut kranken geriatrischen Patienten Gariball S et al. Am J Clin Nutr 2006;116:693 Alter 77 Jahre BMI 25 kg/m2 Albumin 37 g/l CRP 50 mg/dl Bremen, Seite 39

40 Wiederaufnahmerate innerhalb 6 Monate Gariball S et al. Am J Clin Nutr 2006;116:693 Bremen, Seite 40

41 Die Ernährungsversorgung in geriatrischen Krankenhausabteilungen in Deutschland Smollinger C, Volkert D, Wirth R. Z für Gerontologie und Geriatrie 2012 in press Screening - BMI 78% Score (MNA, NRS) 40% Regelmäßige Verzehrerfass. 10% Definierte therap. Prozesse 42% bei Mangelernährung Ernährungsfachkraft 15% bei Teambesprechung Bremen, Seite 41

42 Theorie und Praxis

43 Primärprävention des Darmkrebses -Wissensstand in der Allgemeinbevölkerung- Julika Loss et al. Gesundheitswesen 2005; 67: Was können Sie hinsichtlich Ernährung und Lebenswandel tun, um sich vor Darmkrebs zu schützen? Informationsquelle: 76% Fernsehen, Radio, Zeitung/Zeitschriften 45% Arzt, Apotheker

44 Bremen, Seite 44

45 ESPEN Congress on Clinical Nutrition & Metabolism Tearing down barriers Nutrition brings people together Leipzig, Germany 31 August 3 September