Mangelernährung. Screening von Mangelernährung aus Sicht der Pflege. - in der ambulanten und stationären Pflege. - in der Klinik

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1 Mangelernährung Screening von Mangelernährung aus Sicht der Pflege - in der ambulanten und stationären Pflege - in der Klinik 1

2 Mangelernährung europaweit Mangelernährung in Kliniken und Pflegeeinrichtungen wurde in den letzten Jahren in mehreren großen Studien festgestellt 2003: Europarat veröffentlicht Resolution über die Verpflegung und Ernährungsversorgung in Krankenhäusern und fordert Verbesserung der Situation Fachgesellschaften ergreifen Initiative und rufen das NutritionDay - Projekt 2006 ins Leben 2

3 Mangelernährung bei Klinikpatienten in Deutschland DGEM-Multicenterstudie, 2006 n = % Geriatrie 38 % 33 % 22 % 15 % 14 % Onkologie Gastroenterologie Kardiologie Urologie Chirurgie * davon 17,6% mäßig mangelernährt (SGA B) 9,8% schwer mangelernährt (SGA C) 8 % Gynäkologie Alle 27,4 % * 3 Pirlich M et al., Clin Nutr 2006

4 Prävalenz von Mangelernährung in Abhängigkeit vom Alter SGA C SGA B DGEM-Multicenterstudie < < < < < <80 80 Pirlich M et al., Clin Nutr Alter [J.]

5 NutritionDay 2006/2007 und 2008 (Nov. 2012) Europaweite multizentrische Querschnittsstudie: - 748/ 1217 Krankenhausstationen aus 25 Ländern beteiligt - Ernährungszustand und Essverhalten von / Patienten erfasst Längere Liegezeiten (Ø 6 Tage) und erhöhtes Sterberisiko bei Patienten mit Gewichtsverlust bzw. verminderter Nahrungszufuhr! 27% der Patienten mit Ernährungsrisiko Risikofaktoren: hohes Alter, ungewollter Gewichtsverlust, BMI < 18,5 m2, verminderte Nahrungszufuhr 1 Woche vor und am NutritionDay 43% der Patienten haben ihren Bedarf von > 1500 kcal/tag nicht erreicht 5

6 2009: Prager Deklaration zur Bekämpfung krankheitsbedingter Mangelernährung in Europa Aktionsplan: Problembewusstsein schaffen Leitlinien verankern Obligatorisches Screening Verpflichtende Aus- und Weiterbildung 6

7 ESPEN Leitlinien Enteralen Ernährung, 2006 ESPEN = Europäische Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel Grundlage: deutsche Leitlinie (DGEM) Aktualisierung auf europäischer Ebene unter Mitarbeit von 88 Experten aus 20 Ländern Von AWMF * als S3* eingestufte Leitlinien (*mit allen Elementen systematischer Entwicklung (höchste Qualität!) *Wissenschaftliche Medizinischen Fachgesellschaften 7

8 Zielsetzung von Leitlinien zur Enteralen Ernährung Enterale Ernährung auf wissenschaftlich fundierte Basis stellen. Für den Arzt, die Pflegekraft oder die Ernährungsfachkraft im Sinne einer Qualitätssicherung evidenzbasierte Empfehlungen geben. Einfache, rasche Entscheidungshilfe. 8

9 Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen (2003)

10 2. MDS-Prüfbericht 2007 und 3. MDS-Prüfbericht 2012 nach 118 Abs.4 SGB XI: Qualität in der ambulanten und stationären Pflege Trotz erster Verbesserungen besteht weiterhin ein hoher Handlungsbedarf: Defizite bei der Ernährung bzw. Flüssigkeitsversorgung lagen wie folgt vor: ambulante Pflege 30% (2003: 37%) stationäre Pflege 34% (2003: 41%) Das ist jeder Dritte! (2007) 3. MDS-Prüfbericht 2012 Weitere Verbesserungen erkennbar: Unterstützung bei Hilfsbedarf nun bei 80 % (2007 nur 64 %) Aber: noch immer wird ein Fünftel der Betroffenen nicht richtig ernährt! 10

11 Ziel der Grundsatzstellungnahme Praxisrelevante Zusammenfassung aktueller medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse Als Hintergrundinformation für Qualitätsprüfungen Als Information für Mitarbeiter der Pflege- und Krankenkassen Für die Bearbeitung von Gutachten zu Pflege- und Behandlungsfehlern Als Leitfaden für die Heime, ein effizientes Ernährungs- und Risikomanagement aufzubauen 11

12 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege DNQP-Expertenstandards Ziel: Qualitätssicherung in der Pflege auf Basis des aktuellen Stands der Wissenschaft (evidenzbasiert) Zielgruppe: Alle Pflegeberufe/Pflegefachkräfte, in der Krankenhausversorgung, stationären Altenhilfe und ambulanten Pflege Von der Pflege für die Pflege Finanzielle Förderung: Bundesministerium für Gesundheit 12

13 DNQP Expertenstandard Ernährungsmanagement Eingrenzung Geltungsbereich: Ausschließlich orale Ernährung betreffend = flüssige und feste Nahrung Folgende Themen sind ausdrücklich nicht eingeschlossen:» Übergewicht» Enterale und parenterale Ernährung» Schluckstörungen» Ernährungsbezogene Erkrankungen (z.b. Diabetes m., Anorexia)» Kinder und Säuglinge Nur als Schnittstellenthemen angesprochen, eigene Standards wären notwendig. 13

14 DNQP - Expertenstandard Ernährungsmanagement Zielsetzung: Bei jedem Patienten / Bewohner mit pflegerischem Unterstützungsbedarf oder einem Risiko / Anzeichen von Mangelernährung ist die orale Nahrungsaufnahme entsprechend seinen Bedürfnissen und seinem Bedarf sichergestellt. 14

15 Mangelernährung Erfassung - Allgemeine Hinweise - Ambulante und stationäre Pflege - Klinik 15

16 Mangelernährung Erfassung - Allgemeine Hinweise 16

17 Erfassung der Mangelernährung Allgemeine Anamnese, körperliches Bild Body-Mass-Index, Gewichtsverlust Ernährungsprotokoll Screening Assessment 17

18 Allgemeine Anamnese Übelkeit / Erbrechen / Durchfall Kau - / Schluckstörungen Häufiges Verschlucken, Husten? Verzehrte Nahrungs- und Flüssigkeitsmenge Wieviel wird von den angebotenen Speisen gegessen? Ernährungsgewohnheiten Kraftlosigkeit Mobilitätseinschränkung Apathie Medikamentenanamnese Fremdanamnese bei verwirrten oder sprachgestörten 18Personen!

19 Klinische Untersuchung - Zeichen von Mangelernährung Schlaffe Hautfalten Verlust von Unterhautfettgewebe Verlust von Muskelmasse Auszehrung Markant hervorstehende Knochen Veränderungen der oberflächlichen Gewebe - Haut: trocken, schuppig, rissig, ödematös - Mund: trocken, eingerissene Mundwinkel Weite Kleidung, lockerer Ring 19

20 Mangelernährung - Anzeichen zunächst unspezifisch Müdigkeit Kopfschmerzen Körperliche Schwäche Zitat Prof. W.O. Seiler, Geriatrische Universitätsklinik, Basel Mangelernährung ist wohl die häufigste Diagnose beim geriatrischen Patienten. Allerdings wird diese Diagnose oft nicht gestellt, weil Folgen der Mangelernährung wie Schwäche, Müdigkeit, nachlassende Konzentrationsfähigkeit usw. als normale Alterserscheinungen abgetan werden. 20

21 Body-Mass-Index (BMI) Wichtiger Parameter zur Beurteilung von Unter-/ Übergewicht BMI = Körpergewicht in kg (Körpergröße in m) ) Untergewicht bei Erwachsenen: < 18,5 (WHO 1998) Bewertung bei älteren Menschen: < 20 Mangelernährung (ESPEN 2006) 20 23,9 Risiko für Mangelernährung (MDS Optimaler BMI 21 > 29 Übergewicht

22 Essprotokoll 22

23 Erfassung von Mangelernährung Screening kurz und schnell für alle Assessment genauere Erfassung - bei Risiko - Ernährungstherapie Ziele festlegen Maßnahmen ergreifen 23

24 Screening = Schnelle und einfache Identifikation von gefährdeten / betroffenen Personen 1. Aktuelle Gewichtsbeurteilung: BMI 2. Bisherige Entwicklung des Ernährungszustands: auffälliger, unbeabsichtigter Gewichtsverlust 3. Weitere Entwicklung des Ernährungszustands: a. Appetitlosigkeit bzw. geringe Essmenge b. Krankheitsprozesse, die den Energie- und Nährstoffbedarf erhöhen 24

25 Assessment Differenzierte Erfassung und Einschätzung der Ernährungssituation, woraus sich Maßnahmen ableiten und begründen lassen. 1. Ernährungszustand detaillierter erfassen 2. Nahrungsdefizit abschätzen * Zufuhrerhebung (Ess-/Trinkprotokolle) * Bedarfsberechnung 3. Potentielle Ursachen abklären 4. Ernährungsbedürfnisse erfassen (Essbiographie) 25

26 Mangelernährung Erfassung - Ambulante und stationäre Pflege 26

27 Sorgfaltspflicht Im Rahmen ihrer Sorgfaltspflicht sind Pflegekräfte z.b. verpflichtet, Mangelernährung bei Bewohnern vorzubeugen und zu erkennen. Hierzu gehört es, den Ernährungszustand regelmäßig zu eruieren, zu dokumentieren und ggf. den Arzt zu informieren. 27

28 Erfassung von Mangelernährung Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene* (Beispiel) * Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich: nach Kondrup J. et al: Clinical Nutrition 2003; 22:

29 Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege Instrument zur zweiphasigen Erfassung der Ernährungssituation: Pflegerische Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen (PEMU) Screening: - Bei allen Bewohnern bei Einzug und danach alle 3 Monate. - Umgehende Wiederholung bei Ereignissen (z.b. fieberhafte Infektion). - Wöchentliche Gewichtserfassung, bis ein als bedenklich erachteter Zustand sich stabilisiert hat bzw. ein festgelegtes Gewicht erreicht ist. Assessment: - Tiefergehende Untersuchung (auch über Ess- und Trinkprotokolle), wenn ein Punkt im Screening mit JA beantwortet wurde. 29

30 Screening (nach DNQP-Expertenstandard) -Risiko für Nahrungsmangel 1. Zeichen von Nahrungsmangel Äußerer Eindruck (unterernährt, untergewichtig) ja nein BMI 20 kg/m² (nur wenn ermittelbar) ja nein unbeabsichtigter Gewichtsverlust ja nein ( 5 % in 1 Monat; 10% in 6 Monaten oder weit gewordene Kleidung) 2. Auffällig geringe Essmenge ja nein (z.b. mehr als 1/4 Essensreste bei 2/3 der Mahlzeiten) 3. Erhöhter Bedarf, erhöhte Verluste (z. B. Hyperaktivität, akute Erkrankung, Diarrhoe, offene Wunden) ja nein 30

31 Screening (nach DNQP-Expertenstandard) - Risiko für Flüssigkeitsmangel - 1. Zeichen von Flüssigkeitsmangel (z. B. plötzliche Verwirrtheit, konzentrierter Urin, trockene Schleimhäute) ja nein 2. Auffällig geringe Trinkmenge ja nein (z.b. weniger als 1000 ml / Tag über mehrere Tage) 3. Erhöhter Bedarf (z. B. Fieber, Sommerhitze, stark geheizte Räume) ja nein 31

32 Assessment (nach DNQP-Expertenstandard) Detaillierte Erfassung: 1. Gründe für geringe Nahrungsmenge 2. Gründe für erhöhten Energie- und Nährstoffbedarf bzw. Verluste 3. Gründe für geringe Flüssigkeitsmenge 4. Gründe für erhöhten Flüssigkeitsbedarf /-verlust Informationen aus der Pflegeanamnese bzw. - dokumentation nutzen Kenntnisse anderer Berufsgruppen (ärztliche Anamnese, Logopädie) nutzen Wichtige Aspekte mit Einfluss auf die Ernährung dokumentieren, damit ein genaues Bild entsteht und Handlungen / Maßnahmen ableitbar sind. 32

33 Assessment Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel 33

34 Assessment Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel 34

35 Assessment Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel 35

36 Assessment Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel 36

37 Assessment Nahrungs- und Flüssigkeitsmangel 37

38 Gewichtserhebung und -verlauf Regelmäßige Gewichtsbestimmungen Bei Aufnahme; mindestens einmal im Monat, im Akutfall häufiger Einzelner BMI-Wert hat geringe Aussagekraft Beurteilung der BMI-Werte im Verlauf Biographie des Bewohners erfragen, d.h. das ursprüngliche Gewicht als jüngerer und gesunder Mensch. Das Gesamtbild ist entscheidend. Dokumentation! Bei auffälligen Veränderungen: Ursachen suchen und entsprechende Maßnahmen einleiten! 38

39 Nachvollziehbare Pflegeprozessplanung bei drohender oder bestehender Mangelernährung 1. Regelmäßige Erhebung des Ernährungszustands (BMI, -verlauf, Screening ) 6. Durchführung und Evaluation der Wirksamkeit 2. Bei schlechtem Status: Analyse der Ursachen 5. Einleitung von Maßnahmen 3. Beurteilung der Probleme und Ressourcen 4. Bestimmung der Therapieziele 39

40 NutriManager Homecare 2.0 (netzwerkfähige Dokumentations-Software) Inhalte des NutriManager TM Bewohnerübersicht zur Verwaltung der Daten Status: BMI und Bedarf berechnen Screening und Assessment nach DNQP-Standard Ernährungsplan & Kostaufbauplan Ernährungsprotokoll Tellerdiagramm Neu: Essbiographie 40

41 Grenzen der oralen Ernährung Im Expertenstandard wird explizit gesagt, dass die orale Ernährung nicht in jedem Fall ausreicht, um eine vollständige Ernährungsversorgung zu gewährleisten. Trinknahrung oder Ernährung über Sonde sollen bei nicht bedarfsdeckender oraler Ernährung frühzeitig in Betracht gezogen werden (z. B. bei neurologisch bedingten Schluckstörungen). Durch ergänzende oder zeitweise vollständige künstliche Ernährung wird nicht nur eine Mangelernährung verhindert, sondern es kann damit auch ein Beitrag zur Verbesserung der Situation und Lebensqualität der Betroffenen geleistet werden. 41

42 Mangelernährung Erfassung - Klinik 42

43 Allgemeine Hinweise DNQP auch für Klinik relevant, Durchführung dieses Assessments erfolgt in der Regel nicht: - kurze Verweildauer - Zeitgründe Alternative Nutzung in Kliniken: - Nutritional Risk Screening (NRS) - Subjectiv Global Assessment (SGA) - Laborparameter (Albumin) - Essprotokolle - Wiederholungsscreening 43

44 Erfassung der Mangelernährung - Praktisches Vorgehen Screening kurz und schnell für alle bei Aufnahme Assessment genauere Erfassung - bei Risiko - Ernährungstherapie Ziele festlegen Maßnahmen ergreifen & dokumentieren Sicherstellung der poststat. Versorgung >>> Information etp Diagnose & Therapieempfehlungen im Entlassungsbrief dokumentieren 44 Codierung

45 Nutritional Risk (Vor)-Screening Wird eine Frage mit JA beantwortet Haupt-Screening 45

46 Nutritional Risk (Haupt)-Screening 46

47 Subjectiv Global Assessment (SGA) A. Anamnese 1. Gewichtsveränderung 2. Nahrungszufuhr 3. Gastrointestinale Symptome 4. Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit 5. Auswirkung der Erkrankung auf den Nährstoffbedarf B. Körperliche Untersuchung C. Subjektive Einschätzung des Ernährungszustandes A. Gut ernährt B. Mäßig mangelernährt bzw. mit Verdacht auf Mangelernährung C. Schwer mangelernährt 47 Detsky et al., JPEN 1987

48 Subjectiv Global Assessment (SGA) 48

49 Screening Screening (NRS) Hinweis auf Mangel-ernährunng positiv Information Patient/Arzt Hinweis auf Kodierung Mangelernährung in der Patientenakte Assessment (SGA) Ess- und Trinkprotokoll über 3-5 Tage Ernährungstherapie (Trinknahrung, Sondennahrung) Bedarfsberechnung Kostaufbau- und Ernährungsplan Dokumentation der Ernährungstherapie und der eingeleiteten Maßnahmen Kodierung der Mangelernährung Einfache Dokumentation mit dem NutriManager Entlassung Information an den Hausarzt 49

50 Dokumentation WICHTIG: Die erhobenen Daten des Patienten müssen dokumentiert werden! Nur so kann die Mangelernährung im Rahmen der DRG`s kodiert und entsprechend vergütet werden! Erhebungsbogen in der Akte hinterlegen Kodierung von Mangelernährung und therapeutischen Interventionen 50

51 51 39 Abs. 1 SGB V: Überleitmanagement als gesetzlicher Anspruch im Rahmen der Krankenhausbehandlung

52 Zusammenfassung Mangelernährung tritt häufig auf und verursacht hohe Kosten Routinemäßige Erfassung des Ernährungszustandes Screening Bei Hinweisen auf Mangelernährung genauere Erfassung Assessment und Ableitung von Maßnahmen Individuelle Überwachung und Anpassung der ernährungstherapeutischen Maßnahmen 52

53 Zusammenfassung Dokumentation von Größe, Gewicht, Screening, Diagnostik und Therapie in der Patientenakte und den Entlassungsbriefen Kodierung der Mangelernährung als Nebendiagnose ist erlösrelevant und wichtig für die adäquate Abbildung der medizinischen Ernährung im DRG-System Überleitung zwischen Klinik und stationärer/ambulanter Pflege kommt eine besondere Bedeutung zu (Drehtüreneffekt vermeiden) 53

54 Zusammenfassung Die Vorteile für Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste und Kliniken Qualitätssteigerung durch Erfüllung der Anforderungen Erhöhung der Wirtschaftlichkeit durch gesteigerte Effizienz (Mehrerlöse DRG) Nachhaltige Kosteneinsparungen durch zeitgemäße Ernährungstherapie Sicherung der Versorgungskontinuität/ weniger Re- Hospitalisierung Imagegewinn und Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit 54

55 Zusammenfassung Die Vorteile für Ihre Bewohner/Patienten Steigerung von Wohlbefinden und Lebensqualität Versorgung nach den neuesten wissenschaftlichen Standards Schnellere Mobilisierung, Stabilisierung und damit verkürzter Krankenhausaufenthalt Weiterführung der Therapie im ambulanten Sektor nach den gleichen Qualitätsstandards Zufriedenheit der Bewohner/Patienten und ihrer Angehörigen 55

56 Um weiterhin die Situation Mangelernährung zu verbessern ist es wichtig, die Vorgaben zu erfüllen. Insbesondere dem Screening von Mangelernährung kommt eine besondere Bedeutung zu. Hier gilt es nicht nur der Erfüllung der Dokumentationspflicht nach zu kommen, sondern zwingend darum, die ermittelten Daten und Erkenntnisse für sinnvolle und ursachenorientierte Maßnahmen nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu nutzen! 56

57 Verbesserung der Lebensqualität! 57