Algorithmus zur Verordnung von Trinklösungen

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1 Algorithmus zur Verordnung von Trinklösungen

2 Algorithmus zum supportiven Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten Versorgung von erwachsenen Patienten Entwicklung: angekoppelt an DGEM S3-Leitlinienaktualisierung nach AWMF - November 2011: Gründung Kompetenznetzwerk, Konsensusgespräch in Machern - Dezember 2011 Januar 2012: Erarbeitung eines Vorschlags für einen Algorithmus anhand der aus der Studienlage resultierenden Evidenz und der verfügbaren ESPEN- und ASPEN Leitlinien - März 2012: Vorstellung beim G-BA, 1.Delphirunde bei den AG-Mitgliedern der DGEM-Leitlinien-Aktualisierung - April 2012: 2. Delphirunde, Austausch mit Kompetenznetzwerk - Juni 2012: Vorstellung und Diskussion bei der Dreiländertagung Ernährung 2012 in Nürnberg als Poster, Abstimmung in der Leitlinien-Konsensuskonferenz am Annahme mit 98% vorbehaltlich kleiner Änderungen - Juli 2012: 3. Delphirunde - Verabschiedung

3 V.a. Krankheits-assoziierte Mangelernährung: - unzureichende Nahrungsaufnahme - unerwünschter Gewichtsverlust Abklärung der Ursachen Ernährungszustand: mind. Messung von Größe, Gewicht; Berechnung: BMI Grunderkrankung, Therapieziele Orale Ernährung möglich und gewünscht? Ggf. Einbeziehung der Pflege nach dem DNQP- Standard Ernährungsmanagement ; ggf. Einbeziehung von Angehörigen Gewichtsverlust < 5% in 6 Mo. oder Nahrungszufuhr 50-75% d. Bedarfs in der vergangenen Woche Risiko gering Bedarfsdeckende orale Ernährung mit ggf. supportivem Einsatz von Trinknahrung möglich? Diagnostik und Therapie Dysphagie? Mukositis? Palliative Situation? Fortgeschrittene Demenz? Infauste Prognose? Verlaufskontrolle nach 4 Wochen Supportiver Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten Versorgung von erwachsenen Patienten 11 Keine künstl. Ernährung 7 Patientenwille Ggf. Ethische Fallbesprechung Gewicht Gewicht 8 9 Ergänzende / bedarfsdeckende Sondenernährung oder parenterale Ernährung 13 Therapieziel erreicht Verlaufskontrolle und Wiedervorstellung bei Gewichtsverlust A. Weimann, T. Schütz, Gewichtsverlust 5-10% in 6 Mo. oder Nahrungszufuhr 25-50% d. Bedarfs in der vergangenen Woche Risiko mäßig Ernährungsberatung - bei Patienten >70 Jahre: supportiver Einsatz von Trinknahrung Verlaufskontrolle nach 4 Wochen Gewicht 19 Gewicht 20 Gewicht 22 Gewichtsverlust >10% in 6 Mo. oder Nahrungszufuhr 25% d. Bedarfs in der vergangenen Woche oder Serum-Albumin < 30 g/l Risiko hoch Stationäre Einweisung? Stationäre Ernährungstherapie Ernährungsberatung - supportiver Einsatz von Trinknahrung ( kcal/d) Verlaufskontrolle nach 2 Wochen Ergänzende / bedarfsdeckende Sondenernährung; ggf. parenterale Ernährung 21 Gewicht 25 Gewicht 27 Gewicht 30 Gewicht Supportiver Einsatz von Trinknahrung ( kcal/d) Verlaufskontrolle nach 6 Wochen 29 Gewicht 26 28

4 Erläuterungen A. Weimann, T. Schütz, : Im Sinne einer krankheitsbedingten interventionsbedürftigen Ernährungssituation : fehlende oder eingeschränkte Fähigkeit zur ausreichenden oder normalen Nahrungsaufnahme UND/ ODER wenn andere Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen verbunden mit dem Risiko oder einer bestehenden krankheitsbedingten Mangelernährung Ein unerwünschter 1 Gewichtsverlust muss abgeklärt werden BMI = Körpergewicht [kg]/ Körpergröße² [m²]; sowohl Gewicht als auch Größe sollten unter Standardbedingungen gemessen werden. Bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: quantitative Erfassung der Nahrungszufuhr mittels Tellerdiagramm Mögliche Screening-Instrumente: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS), Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) Kurzversion oder Vollversion, Ernährungsmedizinisches Risiko (ESPEN); siehe DGEM Leitlinien-Update Grundlagenkapitel 2: Es ist abzuklären, ob durch eine Ernährungstherapie eine Verbesserung der Lebensqualität und/oder der Erkrankungsprognose zu erwarten ist und ob der Patient eine Ernährungstherapie wünscht. DNQP: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 3: Dysphagie-Screening; siehe DGEM Leitlinien-Update Kapitel Neurologie 4: Mukositistherapie; je nach Ergebnis der Dysphagie Diagnostik Konsistenzmodifikation oder ggf. andere therapeutische Maßnahmen 13: Definition Therapieerfolg: Energie- und Nährstoffzufuhr zufriedenstellend, Gewichtstabilisierung, verbesserte Lebensqualität 9, 32: bedarfsdeckend = Summe der zugeführten Energie aus allen Nahrungsquellen (oral, enteral, parenteral) zur Deckung des Gesamtenergieumsatzes (Grundumsatz und Physical Activity Level); siehe hierzu weiterführenden Algorithmus enterale / parenterale Ernährung, z.b. vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 10, 16 falls großer abdomineller Tumoreingriff (Gastrektomie, Ösophagusresektion, Pankreatoduodenektomie) immunmodulierende Trinknahrung für 5-7 Tage prästationär 22: falls großer abdomineller Tumoreingriff und orale Ernährung nur eingeschränkt möglich, ggf. enterale / parenterale Ernährung für d möglichst prästationär Albumin < 30 g/l, wenn keine Nieren- oder Leberinsuffizienz vorliegt 12, 19, 25, 29: Gewicht entspricht Gewichtsanstieg > 2 kg; bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr: normal / etwas geringer als normal oder Tellerdiagramm 50-75% des Bedarfs 14, 20, 27: Gewicht entspricht Gewicht ± 2 kg; bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr die Hälfte einer normalen Portion oder Tellerdiagramm 25-50% des Bedarfs 15, 21, 30: Gewicht entspricht Gewichtsabnahme > 2 kg; bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr: ein Viertel oder weniger einer normalen Portion; oder Tellerdiagramm 25% des Bedarfs 17, 23: Inhalte der Ernährungsberatung: Energie- und/oder Proteinanreicherung von Mahlzeiten / Snacks Die Ernährungsberatung sollte möglichst durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen (Diätassistent/in, bei gleichwertiger Qualifikation für die Diättherapie auch Oecotrophologe/in oder Ernährungswissenschaftler/in unter Beachtung der formalen Bestimmungen zur Durchführung von delegierten ärztlichen Leistungen. 23, 26: Die Kalorienzufuhr über Trinknahrung kann im Einzelfall höher sein. 31: ggf. stationäre Einweisung diskutieren

5 Literatur A. Weimann, T. Schütz, Direkter Bezug 2 Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.), ( 4 Leischker AH et al. Leitlinie Enterale Ernährung bei Patienten mit Schlaganfall. Aktuel Ernahrungsmed 2007; 32: Fortgeschrittene Demenz: Demenz im Stadium 7: Reisberg B et al. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenrative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139: Reisberg B. Functional Assessment Staging (FAST). Psychopharmacology Bulletin 1988; 24: Mitchell SL et al. Prediction of 6-Month Survival in Nursing Home Residents With Advanced Dementia Using ADEPT vs Hospice Guidelines. JAMA 2010; 304: Dörries A. Klinische Ethikberatung Künstliche Ernährung und ethische Fallbesprechungen. In: Weimann A, Körner U, Thiele F (Hrsg.). Künstliche Ernährung und Ethik. Pabst Science Publishers 2009, S Weimann A et al. Ethische Fallbesprechungen. In: Weimann A, Körner U, Thiele F (Hrsg.). Künstliche Ernährung und Ethik. Pabst Science Publishers 2009, S , 31 National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline 32. Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition ( Zugriff ) 10, 16Kondrup J et al. ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr. 2003; 22: Sorensen J et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008; 27: Schwegler I et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010; 97: Lochs et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006; 25: Hennessey DB et al. Preoperative hypoalbuminemia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery. A multi-institutional study. Ann Surg 2010; 252: DGEM Leitlinien Update (in Arbeit) Kapitel: Grundlagen, Ethik, Geriatrie, Neurologie, Chirurgie Allgemein Baldwin C et al. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev Jan 24;(1):CD Baldwin C et al. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: A systematic review and meta-analysis. JNCI 2012; 104: 2 Hiesmayr M et al. M. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: The NutritionDay survey Clin Nutr 2009; 28: Kuppinger D, et. Nutritional screeening for risk prediction in patients scheduled for abdominal operations. Br J Surg 2012 ; 99 : Löser C. et al. Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int. 2010;107: Milne AC, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 2: CD Norman K et al. Cost-effectiveness of a 3-month intervention with oral nutritional supplements in disease-related malnutrition: a randomised controlled pilot study. Eur J Clin Nutr. 2011; 65: Payne C et al. Interventions for fatigue and weight loss in adults with advanced progressive illness. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 1: CD White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M; the Academy Malnutrition Work Group; the A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force; and the A.S.P.E.N. Board of DirectorsConsensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). JPEN 2012; 36:

6 Algorithmus zum supportiven Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten Versorgung von erwachsenen Patienten Weimann et al, Aktuel Ernährungsmed 2012; 37:

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