Ernährung in der Geriatrie. Leitlinie 2012 was ist neu

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1 Ernährung in der Geriatrie Leitlinie 2012 was ist neu

2 AKTUELLER STAND Inhaltliche Überarbeitung durch AG Geriatrie (unter Leitung von Frau Prof. Volkert) abgeschlossen 1. Quartal 2012 Konsensusabstimmung in Leipzig und Nürnberg

3 Leitlinie was ist neu Enterale und parenterale Ernährung zusammengefasst Ökonomische Daten und Daten zur Lebensqualität einbezogen Spezifika bei Diabetes mellitus und Adipositas im Alter berücksichtigt Kapitel Delir, Frailty neu

4 Neue Systematik 1. Basale Prinzipien 2. Indikationen Klinische Ernährung allgemein Spezielle Situationen: Malnutrition Frailty Dysphagie Hüftfraktur Depression Demenz Delir Chron. Wunden 3. Spezifische Strukturen und Prozesse Zeitpunkt des Beginns Energie und Nährstoffe Dauer der Therapie Monitoring und Hilfen Diabetes/Adipositas Applikationsform 4. Komplikationen 5. Kontraindikationen

5 Empfehlungsgrade Grad A Soll Grad B Sollte Grad C Kann CCP Klasse Ia: wenigst. eine Meta-Analyse auf der Basis methodisch hochwertiger, randomisierter, kontrollierter Studien. Klasse Ib: mind. eine ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte, kontrollierte Studie. Klasse IIa: mind. eine hochwertige, jedoch nicht randomisierte und kontrollierte Studie. Klasse IIb: mind. eine gut angelegte quasi-experimentelle Studie. Klasse III: methodisch hochwertige, nicht-experimentelle deskriptive Studien wie etwa Vergleichsstudien, Korrelationsstudien oder Fall- Kontroll-Studien. Klasse IV: Berichten der Experten-Ausschüsse bzw. klinischer Erfahrung (Meinungen und Überzeugungen) anerkannter Autoritäten; beschreibende Studien. Klasse V: Fallserie oder eine oder mehrere Expertenmeinungen Klinischer Konsensus Punkt

6 Kürzel ONS orale Nahrungsupplemente TF tube feeding (Sondenernährung) PN parenterale Ernährung RM Risiko für Mangelernährung MM Manifeste Mangelernährung RCT - randomisierte kontrollierte Therapiestudie

7 1. Basale Prinzipien Ursachen behandeln (CCP)

8 Dentition - Zahnstatus Dysgeusie - Schmeck- und Riechstörung Dysphagie - Schluckstörung Diät Essgewohnheiten und Möglichkeiten Darm - Magen/Darmerkr. Drugs - Medikamente Depression / Demenz Disease - chronische Erkrankungen Dysfunktion - soziale / funktionelle Gründe Don t know - unbekannt

9 1. Basale Prinzipien Ursachen behandeln (CCP) Keine Diät (B) Pflegerische Intervention (B) Anpassen des Nahrungsangebotes (B) etwa Portionsgröße/Konsistenz

10 1. Basale Prinzipien Ursachen behandeln (CCP) Keine Diät (B) Pflegerische Intervention (B) Anpassen des Nahrungsangebotes (B) Anreicherung der Mahlzeiten (A) Individualisierte Interventionen (CCP) Kombinierte Interventionen (CCP) Umfassende individualisierte Ernährungstherapie verbessert bei Mangelernährung (-srisiko) Ernährungsstatus, Krankheitsverlauf und Lebensqualität (A) Ernährungstherapie muss Teil der multidisziplinären geriatrischen Behandlung sein (A)

11 Indikationen 1 Klinische Ernährungstherapie allgemein bei Risiko der Mangelernährung (RM) (CCP) Sicherstellung adäquater Energieaufnahme Vermeidung der Malnutrition und schwerwiegender Konsequenzen Manifester Mangelernährung (MM) (A) Reduktion von Komplikationen, Mortalität, Verbesserung von Funktionstatus und Lebensqualität Orale Nahrungssupplemente (ONS) Wenn die Einhaltung der basalen Prinzipien (Punkt 1-5) den Bedarf nicht sichert (CCP) MM: Nahrungsaufnahme, Ernährungsstatus, Komplikationen und Mortalität gebessert (A) RM: Nahrungsaufnahme, Ernährungsstatus und Komplikationen gebessert (A)

12 Indikationen 2 Sondenernährung (TF) keine ausreich. orale Ernährung > 3 Tage Karenz oder >10 Tage nicht ausreichend (< 60% des Bedarfes) (CCP) Voraussetzung: positive Prognose Regelmäßige Reevaluation der Erfordernis, wenigstens 1x / Woche (CCP)

13 Indikationen 3 Parenterale Ernährung (PE) keine ausreich. enterale Ernährung > 3 Tage Karenz oder >10 Tage nicht ausreichend (CCP) Überbrückung einer befristeten Krisensituation (C)

14 Mangelernährung Umfassende individualisierte Ernährungstherapie ist indiziert bei Personen mit RM oder MM zur Verbesserung von Nahrungsaufnahme, klin. Verlauf, Ernährungsstatus und Lebensqualität (A) ONS sind indiziert bei RM oder MM, sie steigern Energie-, Protein- und Nährstoffzufuhr, bessern Ernährungsstatus, senken Komplikationen (A) ONS erhöhen das Überleben (A) TF bei positiver Prognose unzureichente orale Ern. PE bei unzureichender enteraler Zufuhr (und positiver Prognose) (CCP) (CCP)

15 Mangelernährung Ernährungstherapie sollte früh beginnen, nicht erst bei manifester Mangelernährung, sondern sobald sich Hinweise auf Ernährungsrisiken ergeben und solange körperliche Aktivität möglich oder wieder ereichbar ist (CCP)

16 Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition (Review) Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A, 2009 The Cochrane Collaboration.

17 Spezielle Indikationen Frailty Allgemeine Erschöpfung Kraftverlust/ Schwäche Gewichtsverlust > 3 kg Langsame Gehgeschwindigkeit Hypoaktivität (> 3 Kriterien) Frailty ONS: Teil der ind. Ernährungstherapie Stellt den Bedarf sicher Verbessert Ernährungsstatus (A) TF: (siehe vorn) bei unzureichender oraler Nahrungszufuhr und positiver Prognose (B)

18 Spezielle Indikationen Dysphagie Kostmodifikation und ONS bei leichten bis mittleren Störungen (B) TF oder PE bei schweren Störungen und pos. Prognose (B)

19 Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. N=55 Pat, 30 Textur-modifizierter Ernährung; 25 Kontrollen Die Textur-modifizierten Gruppe zeigt eine signifikant niedrigere Aufnahme von Energie (3877 gegenüber 6115 kj, P <0,0001) und Protein (40 versus 60 g, p <0,003) Energie- und Protein-Defizit signifikant höher (2549 KJ vs 357 kj, p <0,0001; 6 vs 22 g, p = 0,013;). FAZIT: ältere Menschen mit Textur-modifizierter Ernährung haben eine geringere Energie- und Proteinzufuhr Patienten mit Textur-modifizierte Ernährung sollten ernähungstherapeutisch betreut werden. Evidenzbasierte Strategien zur Verbesserung der gesamten Nährstoffzufuhr sollten identifiziert werden Wright, L, ea, J Hum Nutr Diet (3):213-9

20 Spezielle Indikationen Hüftfraktur Individualisierte Ernährungstherapie Teil d. Teambehandlung Stellt den Bedarf sicher Verbessert Ergebnisse Erhält Lebensqualität (A) Periop. PE + ONS reduziert Komplikationen und Mortalität (B)

21 Spezielle Indikationen Depression ONS: Teil der individuellen Ernährungstherapie Zum Überbrücken einer Phase der Mangelernährung am Beginn einer antidepressiven Therapie (B) TF oder PE bei schweren Störungen individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Patientenwünsche und der Schwere der MM (CCP)

22 Auswirkungen einer Demenz-Erkrankung auf den Ernährungszustand Essen wird vergessen Essen wird abgelehnt einseitige Lebensmittelauswahl Appetitlosigkeit Schluckstörung Hyperaktivität erhöhter Bedarf Energie- und Nährstoffbedarf nicht gedeckt! 10

23 Spezielle Indikationen Demenz Monitoring des Ernährungsstatus, individuelle Ernährungstherapie frühzeitig bei Problemen (C) ONS: Teil der individuellen Ernährungstherapie in allen Stadien der Demenz, falls keine ausreichende Zufuhr Sichert den Bedarf Erhält oder verbessert Ernährungsstatus Empfehlung! (A) A 32-Year Prospective Study of Change in Body Weight and Incident Dementia The Honolulu-Asia Aging Study Robert Stewart e al Arch Neurol. 2005;62:55-60

24 Schulungsmaßnahme der Betreuungspersonen über die Ernährung von Alzheimer-Patienten Anstieg des Gewichtes in der Interventionsgruppe n=151 vs Kontrollen n=74 (-0,7±5,4 kg) n.s. Weniger Patienten mit signifikantem Gewichtsverlust (>4%) in der Interventionsgruppe Abfall des MMSE in der Interventionsgruppe signifikant niedriger als unter den Kontrollen (-2,3 PKT vs -3,4) (Riviere, S. et al, J. Nutr Health Aging 2001, )

25 Trinknahrung bei Demenz

26 Enteral tube feeding in older people with advanced dementia: Cochrane systematic review. Candy B, Sampson EL, Jones L Int J Palliat Nurs Aug;15(8): Keine guten kontrollierten Studien. Keine Evidenz für verbessertes Überleben bei Patienten mit Demenz, die eine Ernährung über Sonden erhalten. Keine der Studien untersucht Lebensqualität und es gab keine Evidenz für Verbesserungen im Hinblick auf Ernährungsstatus oder die Prävalenz von Dekubitalulzera.

27 Spezielle Indikationen Demenz TF oder PE bei vorübergehenden Krisensituationen für begrenzte Zeit, wenn andere nicht-invasive Interventionen nicht greifen (C) Bei terminaler Demenz sind TF oder PE nicht empfohlen. Jede Therapieentscheidung ist individuell zu treffen (C)

28 Spezielle Indikationen Delir Ernährungstherapie bei Delir (-risiko) mit unzureichender Nahrungsaufnahme, um Mangelernährung und Dehydrierung zu vermeiden Häufigkeit, Dauer und Komplikationen des Delirs werden reduziert. (B) Klinische Ernährung muss Teil eines individuellen multidimensionalen und interdisziplinären Teambehandlungskonzeptes sein (B)

29 Spezielle Indikationen Chron Wunden ONS: Prävention bei Dekubitusrisiko und unzureichender Nahrungsaufnahme: ONS, besonders mit hohen Proteingehalt. (A) Ernährungstherapie wird empfohlen, um die Heilung eines Dekubitus bei unterernährten geriatrischen Patienten zu verbessern (C)

30 und nun zur Praxis

31 Strukturen In geriatrischen Einrichtungen Esszimmer für gemeinsame Mahlzeiten, ausreichend qualifiziertes Personal, gut organisierte Abläufe und genug Zeit für die Mahlzeiten (B) Eine attraktive und abwechslungsreiche Auswahl an Speisen und Snacks entsprechend der Bedürfnisse der Patienten oder Bewohner (zb Konsistenzvariationen, Finger- Food). (CCP) Behandlungspfade und Verantwortlichkeiten in der Ernährungstherapie (CCP)

32 Family- style- meals Durch Essen in familienähnlichen Sitzgruppen steigt die Aufnahme an Nährstoffen und Proteinen signifikant

33 Effekt von Aquarien in den Speiseräumen auf Nahrungsaufnahme und Gewichtsentwicklung (Edwards, N.E. et al, West, J. Nursing Res 2002, 24, ) 62 Bewohner eines Seniorenheimes Aquarien mit lebenden Fischen in den Speiseräumen für die Interventionsgruppe Fototapete mit Seeblick für die Kontrollen Beobachtungszeitraum 16 Wochen Ergebnis Signifikante Gewichtszunahme (p<0,005) in der Interventionsgruppe Abnahme der Supplementenzufuhr um 25 %

34 Prozesse Ernährungstherapie (C) standardisiert organisieren - Ernährungs hrungs-screening, - Assessment, - individualisierte Intervention und - Überwachung So früh wie möglich beginnen, sobald Indikatoren für Ernährungs- Risiko zu erkennen sind, - um eine Verschlechterung des Ernährungszustandes, - Gewichtsverlust und - Verlust von Muskelmasse zu verhindern. (C)

35 Prozesse Energie und Nährstoffe 1 - Richtwerte für die Aufnahme mit der Nahrung bei älteren Personen sind ca. 30 kcal, 1 g Eiweiß und 30 ml Wasser pro kg Körpergewicht und Tag. - Diese Werte an den Ernährungsstatus, Aktivität, Stoffwechsel-Situation und Verträglichkeit anpassen. (B) - Für die enterale Ernährung sind faserhaltigen Produkte empfohlen. (B)

36 Prozesse Energie und Nährstoffe 2 - Unter der Voraussetzung, dass kein spezifischer Mangel vorliegt, sollten Mikronährstoffe nach der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) für gesunde ältere Personen enthalten sein. - Die Dauer der Ernährungstherapie sollte sich am Erreichen der Ziele orientieren. Sie kann länger erforderlich sein als bei Jungen (C)

37 Ernährung-Praxis Diabetes mellitus Mit Rücksicht auf die speziellen Bedürfnisse und Vorlieben sollen die allgemeinen Empfehlungen für die tägliche Nährstoffzufuhr von Diabetes-Patienten (45-60 % Kohlenhydrate, 30-35% Fett und % Eiweiß) auf die individuelle Situation angepasst werden (C) Wegen der Gefahr der Mangelernährung keine strengen Diäten auch nicht bei adipösen Patienten (C)

38 Ernährung-Praxis Adipositas Wegen der Gefahr der Mangelernährung sind strenge Diäten nicht geeignet, für ältere Patienten mit Übergewicht oder Adipositas (C) Gewichtsreduktionsdiäten für ältere Patienten mit Übergewicht oder Adipositas sind sorgfältig zu überlegen. Wenn Gewichtsreduktion, dann Diäten mit körperlicher Bewegung kombinieren, wann immer möglich

39 Sondenernährung-Praxis Nach PEG-Anlage soll erfolgen: eine Überwachung auf technische Komplikationen und Eine individuelle Unterstützung für Patienten und ihre Betreuer Damit sind Komplikationen zu reduzieren und Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität zu erhöhen. (C) Entwöhnungmöglichkeiten sind regelmäßig zu prüfen (C) PEG oder Nasensonde? > 4 Wochen Platzierung einer PEG- Sonde empfohlen (A) Wann Sondenkost nach PEG 3 Stunden nach unkomplizierter PEG- Anlage (A) periphere parenterale Ernährung zentrale und periphere Ernährung ist möglich (A) Osmolarität der peripheren parenteralen Ernährung nicht höher als 850 mosmol / l (B) subkutane Flüssigkeitszufuhr möglich für einen begrenzten Zeitraum, um leichte bis mittlere Exxikose zu behandeln, aber nicht, um einen anderweitigen Nährstoffbedarf zu decken (B)

40 Komplikationen/Kontraindikationen Es gibt keine spezifischen Komplikationen der PN und EN bei geriatrischen Patienten gegenüber anderen Altersgruppen. Allerdings sind Komplikationen häufiger, und die Folgen sind eher schwerer aufgrund der vorliegenden Komorbiditäten. Es gibt keine spezifischen Kontraindikationen der PN und EN bei geriatrischen Patienten im Vergleich zu anderen Patientengruppen

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