Screening auf Mangelernährung Outcomedaten

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1 20. Leipziger Fortbildungsveranstaltung Schloss Machern Screening auf Mangelernährung Outcomedaten Matthias Pirlich Abteilung Innere Medizin I Evangelische Elisabeth Klinik I Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Mangelernährung Häufigkeit Medizinische Bedeutung Ökonomische Bedeutung M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 2

3 Häufigkeit von Mangelernährung in deutschen Kliniken Hannover Berlin % % 17.6 % 9.8 % SGA A Wohl ernährt SGA B Mässige ME SGA C Schwere ME Krefeld Bonn Frankfurt Darmstadt Freiburg Leipzig Regensburg Wien Pirlich et al. Clin Nutr 2006 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 3

4 Häufigkeit der Mangelernährung Gewichteter Mittelwert: 31.4% Norman et al. Clin Nutr 2008; 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 4

5 Häufigkeit von Mangelernährung in deutschen Kliniken Geriatrie Onkologie Gastroenterologie N=1886 Andere internistische Kardiologie Urologie Chirurgie Gynäkologie Häufigkeit der Mangelernährung [%] Pirlich et al. Clin Nutr 2006 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 5

6 Mangelernährung in verschiedenen Altersgruppen SGA C SGA B Alter (Jahre) Pirlich et al. Clin Nutr 2006; 25 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 6

7 Medizinische Bedeutung: Funktionalität M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 7

8 Muskelschwäche bei Mangelernährung 287 hospitalisierten Patienten [Innere Medizin und Chirurgie] 26% mangelernährt (Gewichtsverlust) Analyse BMI-stratifiziert Norman et al. Clin Nutr 2005: 24 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 8

9 Beziehung zwischen Ernährungszustand und Funktionalität bei geriatrischen Patienten Norman et al., Nutrition 2007; 23: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 9

10 Lebensqualität bei Tumorkachexie 110 [%] well nourished malnourished P<0.001 P<0.001 P=0.002 P<0.001 Physical Function Role Function Cognitive Function Global Health 100 % = maximum QOL EORTC-QLQ 30 Not affected scales (n.s. SGA A vs SGA B+C): Role Emotional and Social Function Norman et al 2010 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 10

11 Symptome bei Tumorkachexie well nourished malnourished [%] P<0.001 P=0.008 P=0.002 P=0.002 P<0.001 P<0.001 P<0.001 % symptom level EORTC-QLQ Not affected symptoms (n.s. SGA A vs SGA B+C): Diarrhoea and Financial Problems Norman et al 2010 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 11

12 Verlauf nach Apoplex: Bedeutung des initialen Ernähungszustandes Verlauf nach 6 Monaten FOOD Trial Collaboration, Stroke 2003; 34: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 12

13 Folgen der Mangelernährung Verschlechterung des funktionellen Zustands Norman et al. Am J Clin Nutr 2010: 92 Rantanen et al. JAMA. 1999: 281 Al Snih et al. Aging Clin Exp Res. 2004: 16 Bohannon et al. J Geriatr Phys Ther. 2008: 31 Verlängerung von Liegezeiten / Rekonvaleszenz Cook et al. Thorac Cardiov Surg. 2001:49 Hunt DR et al. J Parent Enter Nutr. 1985:9 Mahalakshmi VN et al. Int Surg. 2004:89 Norman et al. Clin Nutr 2010 McAniff et al. J Phys Ther Sci. 2002:14 Guo C-B et al. 1996:34 Klidjian AM et al. Br Med J :28 Zunahme von Stürzen Morris et al. Age Ageing. 2007: 36 Aoyama et al. Geriatr Gerontol Int. 2011: Jan 25 Verlust der Selbstständigkeit bei älteren Patienten Onder et al. J Gerontol: Med Sci. 2005:60 Giampaolo et al. Age Ageing. 1999:28 Sarkisian et al J Am Geriatr Soc. 2001:49 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 13

14 Medizinische Bedeutung: Morbidität und Mortalität M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 14

15 Komplikationsrate bei Patienten mit Ernährungsrisiko Staphylococcus aureus EuroOOPS europäische Multizenterstudie 5051 Patienten; 32.6% Ernährungsrisiko (NRS-2002) OR: 3.47 [p<0.001] Sorensen et al Clin Nutr 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 15

16 Mangelernährung und Mortalität Leberzirrhose Caregaro 1996, Ruiz-Magain 2015 HCC Schütte 2014 Niereninsuffizienz De Lima 1998 Lungentransplantation Madill 2001 Lymphom Aviles 1995 Bronchial-Ca Lai 1998, Illa 2015 Magen-Ca Rey Ferro 1997 AIDS Süttmann 1995 Sklerodermie Riemekasten 2010 Alkoholhepatitis Mendenhall 1986 Ambulante Pneumonie Hedlund 1995 Schlaganfall Gariballa 1998 Kritisch Kranke Giner 1996 Norman et al. Clin Nutr 2008; 27 Seite 16

17 Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei Tumorpatienten n=208 n=191 Norman K et al. Am J Clin Nutr 2010; 92: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 17

18 Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei Tumorpatienten Norman et al. Am J Clin Nutr 2010: 92 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 18

19 Malnutritionsbedingtes Risiko - Sterblichkeit älterer Patienten % p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 N=369 Alter: 80.3 Jahre 62 % Frauen schwer mangelernährt (n=60) Moderat mangelernährt (n=90) gut ernährt (n=219) 0 90 Tage 1 Jahr Covinsky KE, J Am Geriatr Soc 1999; 47: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 19

20 Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit bei geriatrischen Patienten Wirth R et al., Arch Gerontology & Geriatrics 2010; 51: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 20

21 Screening im Pflegeheim Nutrition Day , 191 Pflegeheime aus 13 Ländern, N= BMI < 20 kg/m 2 = 17.7 % Gewichtsverlust > 5 kg = 11.3 % Mortalitätsrisiko bei BMI < 20 kg/m 2 und Gewichtsverlust > 5 kg: OR 4.4 Wirth et al. Clin Nutrition 2015; in press M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 21

22 3 Minute Nutrition Screening Singapur, N= % Mangelernährungsrisiko Gewichtsverlust in 6 Monaten, Nahrungsaufnahme vergangene Woche, Muskelatrophie temporal und Clavikularegion Lim et al. Asia Pac J Clin Nutr 2014; 23: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 22

23 Australasian Nutrition Care Day Survey 56 Kliniken, N= % mangelernährt nach SGA Agarwal et al. Clin Nutr 2012; 32: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 23

24 Ökonomische Bedeutung M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 24

25 Mangelernährung: Klinikverweildauer Gewichteter Mittelwert: 9.7 vs Norman et al Clin Nutr 2008; 27 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 25

26 Mangelernährung bedingt höhere Behandlungskosten Costs per Patient USD p< Patienten Gewichtsverlust $ $ $ n=44 n=56 0 Keine ME Mangelernährung Robinson et al. JPEN 1987; 11: 49 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 26

27 Mangelernährung: Sterblichkeit nach Entlassung (Singapur) Mangelernährung führte zu: längerer LOS (6,9 vs. 4,6 Tage, p < 0.001) DRG-adjustierte Mehrkosten (ca. 780,-, p < 0.014) Lim et al. Clin Nutrition 2012; 31: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 27

28 Mangelernährung bedingt höhere Behandlungskosten Behandlungskosten/Tag Gut ernährt 138 US $ Mangelernährt 228 US $ Mangelernährt + Atemwegsinfektionen > 400 US $ Correia MI, Clin Nutr 2003; 22: 235 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 28

29 Cochrane Review: Protein- und Energiesupplemente bei älteren Menschen mit Mangelernährung 62 Studien, n= Studien in Analyse, davon 30 Alter > 75 Jahre Signifikanter Gewichtszunahme von 2.2. % 42 Studien) Kein Einfluss auf Mortalität in Gesamtgruppe, aber Signifikante Reduktion der Mortalität bei mangelernährten Patienten (n=2461) RR 0.79, 95 % CI Verminderte Komplikationsrate in 24 Studien RR 0.86, 95 % Milne AC et al., Cochrane Library 2009 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 29

30 Metaanalyse: Effekte von eiweißreicher Trinknahrung - Rehospitalisationsrate Cawood AL et al., Ageing Research Reviews 2012; 11: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 30

31 Kosteneffektivität von Trinknahrung über 3 Monate bei 120 mangelernährten Patienten 3 -monatige Intervention mit protein- und energiereicher Trinknahrung: QALYs = 16 Tage 100% Lebensqualität Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65(6):

32 Kosteneffektivität von Trinknahrung über 3 Monate bei 120 mangelernährten Patienten Effektiver Direkte KOSTEN: bzw /zusätzliches QALY = kosteneffektiv Teurer Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65(6): M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 32

33 Zusammenfassung Jeder 4. stationär behandlungspflichtige Patient ist mangelernährt Mangelernährung ist besonders häufig bei onkologischen, geriatrischen und multimorbiden Patienten Mangelernährung bedingt eine Zunahme der Komplikationen, der Behandlungsdauer und der Mortalität Mangelernährung führt zu deutlich erhöhten Behandlungskosten Gezielte Ernährungstherapie verbessert das Outcome M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 33

34 Vielen Dank! M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 34

35 20. Leipziger Fortbildungsveranstaltung Schloss Machern Screening auf Mangelernährung Outcomedaten Matthias Pirlich Abteilung Innere Medizin I Evangelische Elisabeth Klinik I Berlin Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Universitätsmedizin Berlin

36 Zusammenfassung Ältere Patienten haben ein hohes Risiko, Ernährungsdefizite zu entwickeln Mangelernährung bedingt eine deutliche Zunahme der infektiösen und nichtinfektiösen Komplikationen Mangelernährung verlängert die Klinikbehandlungszeit Mangelernährung erhöht die Wiederaufnahmerate ins Krankenhaus Mangelernährung erhöht die Sterblichkeit Mangelernährung führt zu deutlich erhöhten Behandlungskosten Ernährungstherapie ist kosteneffektiv M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 36

37 Klinische Zeichen der Mangelernährung Atrophie der kleinen Handmuskeln M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 37

38 Interventionen zur Sarkopenie Studie zur poststationären Versorgung älterer Patienten: Steigerung der Handkraft (3 Monate) 60 p< n.s. Hand grip strength [kg] Interventionsgruppe Kontrollen Norman K, Clin Nutrition 2007 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 38

39 Nahrungsanreicherung: Protein und Energie Nahrungsanreicherung + Snacks im Seniorenheim MNA < 23.5 Intervention: 82.2 ± 9.5 Jahre Kontrollen: 84.0 ± 9.5 Jahre Intervention: + 25 % Protein Signifikante Änderungen in beiden Gruppen: Gewichtszunahme Abnahme des Barthel Index Abnahme SF36 (Physical) (n=30) (n=22) Smoliner et al., Clin Nutr 2008 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 39

40 Effekt von körperlichem Training Bester Effekt bei Supplementierung und Training Seniorenheimbewohner 10 Wochen Intervention Alter: 87.1 ± 0.6 Jahre (range, 72 to 98) Fiatarone MA et al., NEJM 1994 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 40

41 Effekt einer strukturierten Erfassung der Mangelernährung Anzahl der Patienten mit Mangelernährung als ND vorher nachher 5% 19 % Ockenga J et. al, Clinical Nutrition 2005 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 41

42 Kodierung der Mangelernährung: Einfluss auf Vergütung Fiktive Baserate von 3000 ICD 10, GM 2004 Grouper: DIACOS 2004 (Version ) ohne Kodierung Mangelernährung Σ CW = 141, mit Kodierung Mangelernährung Σ CW = 152, CW = 10, Ockenga J et. al, Clinical Nutrition 2005 M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 42

43 3 Minute Nutrition Screening Singapur, N= % Mangelernährungsrisiko Gewichtsverlust in 6 Monaten, Nahrungsaufnahme vergangene Woche, Muskelatrophie temporal und Clavikularegion LOS 6.6 vs. 4.5 Tage, p < Kosten 2964 vs Lim et al. Asia Pac J Clin Nutr 2014; 23: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 43

44 Metaanalyse: Effekte von eiweißreicher Trinknahrung - Komplikationsrate Cawood AL et al., Ageing Research Reviews 2012; 11: M. Pirlich Abteilung Innere Medizin - Evangelische Elisabeth Klinik Berlin Seite 44