Aktuelle Situation, altersmedizinische Grundbegriffe und Eckdaten für die Behandlung

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1 Aktuelle Situation, altersmedizinische Grundbegriffe und Eckdaten für die Behandlung 54. Bayerischer Internisten-Kongress 2015 Cornel Sieber Lehrstuhl Innere Medizin-Geriatrie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Chefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Ger Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

2 Aktuelle Situation 3 Lehrstühle (Stiftungslehrstühle Bosch-Stiftung) ausgeschrieben: Aachen, Göttingen, Heidelberg Weiter Ziel: Schwerpunkt Geriatrie in der Inneren Medizin 36 Monate gemäss EU zusätzlich zu common trunk (ebenfalls 36 Monate) 18-monatige Zusatzweiterbildung würde beibehalten Grosse Herausforderung: Fortbildung Geriatrie für (schon) niedergelassene Kolleginnnen und Kollegen Spezifische Situation in Bayern: Rasche Zunahme von Akutgeriatrien (N>60) Dies erfolgt(e) nicht auf Kosten der 111er-Geriatrien

3 Zeitschiene durchschnittliche Entwicklung funktioneller Einschränkungen Santoni G et al. PLOS ONE 2015; DOI: /journal.pone

4 Messbarkeit in der organbezogenen Medizin Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin messbar Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg messbar sie hat eine Aortenstenose mit einem Druckgradienten von 50 mm/hg messbar ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml Ger iatri sch es

5 Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatrie Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnose-orientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung messbar? messbar? messbar? messbar? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet Frau M. hat Schmerzen sie wird zunehmend vergesslich sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu gehen Ger iatri sch es

6 Behinderung, mehr als Multimorbidität, beeinflusst Überleben bei über 80-Jährigen 1 0,9 0,8 0,7 Survival rate 0,6 0,5 0,4 Disability No Disability 0,3 0,2 0,1 No disability - no comorbidity No disability - comorbidity (2 diseases) No disability - comorbidity (3+ diseases) Disability - no comorbidity Disability - comorbidity (2 diseases) Disability - comorbidity (3+ diseases) Years Landi F et al. J Clin Epidemiol 2010;63:

7 Frailty Strandberg and Pitkälä, Lancet (2007)

8 Frailty Definition Frailty ist ein klinisches Syndrom chara-terisiert durch mindestens drei der folgenden Kriterien: Gewichtsverlust (>5kg in 12/12) Empfundene Erschöpfung Schwäche (Handgriff) Langsame Gehweise Geringe physische Aktivität Sarkopenie! Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146- M156

9 Klinische Relevanz von Frailty Mortalität Monate Fried et al, J Gerontol Med Sci 2001;56A:M146-M156

10 Frailty bei zu Hause Lebenden (Allgemeinpraktiker) >65 J N=100 N=14 Frail N=52 Prefrail N=34 Not frail Drey M et al. Z Geront Ger 2011;44:48-54

11 Prävalenz der Frailty-Kriterien bei zu Hause lebenden betagten Personen 100 Prevalence [%] Frailty Prefrailty 20 0 Gait speed Exhaustion Hand grip strength Activity Weight loss Drey M et al. Z Geront Ger 2011;44:48-54

12 The Frailty Circle Fried LP, Walston J. Failure to thrieve. In: Hazzard WR et al, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill, 1998

13 Sarkopenie Verminderte Muskelmasse (DXA oder BIA) und Verminderte Funktion (Gehgeschwindigkeit) und/oder Kraft (Handkraft) Cruz-Jentoft A et al. Age and Ageing 2010;39: Cederholm T et al. Clin Geriatr Med 2011;27:

14 Aktuelles Konzept von Frailty Grösstes EU-Projekt im Bereich Alter ( )

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16 Prävalenz von Mangelernährung bei älteren Menschen in unterschiedlichen Lebenssituationen Erfassung mittels MNA m % Risiko für Mangelernährung (17-23,5 P.) Mangelernährung (< 17 P.) Privat- Pflege- Akut- Reha- Haushalt heim klinik klinik (n=964) (n=1586) (n=1384) (n=340) Kaiser M et al. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734-8

17 Mangelernährung und Funktionalität bei pflegebedürftigen älteren Menschen zuhause Häufigkeit von Funktionseinschränkungen in Abhängigkeit vom Ernährungszustand 100% 80% Handkraft Timed Up & Go Proband nicht in der Lage 60% mittlere 40% keine/leichte 20% Einschränkung 0% guter Risiko ME guter Risiko ME EZ für ME EZ für ME (n=92) (n=168) (n=36) (n=92) (n=168) (n=36) EZ = Ernährungszustand ME = Mangelernährung Kiesswetter E et al. J Nutr Health Aging 2013;17:

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19 Sarkopenische Obesitas Goisser S et al. Clin Interv Aging 2015;10:1-16

20 Sarkopenische Obesitas Goisser S et al. Clin Interv Aging 2015;10:1-16

21 Was ist ein sinnvoller Blutdruck beim multimorbiden Hochbetagten? HYVET: Mittel Ps 145 mm Hg (unter Verum) und signifikante Reduktion Herzinsuffizenz U.S.-Leitlinien 2015: wieder eher, je niedriger, je besser Arbeit Hypertonie und Demenz 2015 Mossello et al

22 Medikamentöse Therapie für art. Hypertonie bei bestehender Demenz Mossello E et al. JAMA Intern Med 2015;175:

23 Orthostatische Hypotonie und Stürze Gangavati A et al. J Am Geriatr Soc 2011;59:

24 Leitlinien und Multimorbidität Guthrie B et al. BMJ 2012;345:e6341

25 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Stellungnahme Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina acatech Union der deutschen Akademien der Wissenschaften September

26 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Den alten Patienten per se gibt es nicht keine andere Altersgruppe (unabhängig vom Geschlecht) ist so divers: Sozio-ökonomisch Ethnisch-kulturell Lebens-biographisch

27 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Die Evidenz-basierte Medizin (EBM) hat bei dieser Altersgruppen ihre klaren Limiten: Es gibt nur wenige RCT s spezifisch für diese Altersgruppe Multimorbidität quasi normal bedingt Polypharmazie RCT s und damit Leitlinien sind meist auf eine Monopathologie ausgerichtet Umsetzung von Leitlinien bei Multimorbidität können demnach den Betroffenen auch Schaden zufügen

28 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Menschen mit Multimorbidität erfordern deshalb als Studiendesigns: Mehrfachkomponentenstudien Pragmatische Studien... Betagte Menschen erwarten auch andere Endpunkte bei RCT s: Erhalt Funktionalität... Meist nicht Überleben per se

29 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Das Frailty-Syndrom sollte bei Einschluss- und Ausschlusskriterien mit in Betracht gezogen werden: Funktionelle Aspekte (SPPB, ADL, IADL,...) Das geriatrische Assessment (CGA) deckt Vieles davon ab Solche Parameter sollten auf für die Registrierung von Medikamenten verlangt werden (EMA, GB-A (über AMNOG)): Dies analog zu Kindern (Pediatric Regulation der EU)

30 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Aus-, Fort-, und Weiterbildung im Bereiche Geriatrie sollten Vorbedingung sein für alle im Gesundheitswesen tätigen Berufsgruppen: Es ist trotz oder gerade wegen der prekären Nachwuchslage in der Medizin im Speziellen auch in der Altersmedizin (Geriatrie) dringend erforderlich, eine altersmedizinische Versorgungsoffensive zu starten (Zitat Schlusssatz der Stellungnahme Leopoldina)

31 Spezifika des geriatrischen Patienten Anderes Risiko Anderer Vorstatus Andere Belastbarkeit Andere Zeitperspektive Andere Zielperspektive

32 Geriatrisches Assessment Das Therapeutische Team Physiotherapie Arzt Pflegedienst Ergotherapie Physikalische Therapie Patient Psychologie Logopädie Sozialpädagogen Seelsorge Ernährungsberatung

33 THM