Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine zeitgemässe Geriatrie

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1 Pflege und Wissenschaft: Hand in Hand für eine zeitgemässe Geriatrie Kempten, 15. Juni 2016 Geriatrische Betreuung in verschiedenen Settings: Ohne Pflege- und Therapieberufe eine Illusion Cornel Christian Sieber Lehrstuhl Innere Medizin-Geriatrie Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Chefarzt Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Geriatrie Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg

2 Menue Betagter Mensch geriatrischer Patient Geriatrisches Assessment geriatrisches multidisziplinäres Team EBM, Klug entscheiden und Geriatrie THM

3 Menue Betagter Mensch geriatrischer Patient Geriatrisches Assessment geriatrisches multidisziplinäres Team EBM, Klug entscheiden und Geriatrie THM

4 Zeitschiene durchschnittliche Entwicklung funktioneller Einschränkungen Santoni G et al. PLOS ONE 2015; DOI: /journal.pone

5 Behinderungen, mehr als die Multimorbidität, bestimmen Überleben bei >80-Jährigen Survival rate Keine Behinderung Behinderung Years Landi F et al. J Clin Epidemiol 2010;63:

6 Aging = diversity Alter und Nierenwerte A l t e r [ J a h r e ] Alter [Jahre] => 90 J J J J J J Creatinin [mg/dl] Harnstoff [mg/dl] J J. <20 J. Mühlberg W et al. Pharmakotherapie (2006)

7 Geriatrische Patienten sind definiert durch: Geriatrietypische Multimorbidität und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter); die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen; oder durch Alter 80+ auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.b. wegen - des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, - der Gefahr der Chronifizierung sowie - des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus

8 Geriatric Medicine (UEMS-GMS, accepted in Malta, May 3, 2008) Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions occurring in the acute care, chronic disease, rehabilitation, prevention, social and end of life situations in older patients. This group of patients are considered to have a high degree of frailty and active multiple pathology, requiring a holistic approach. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support.

9 Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting, the main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy. Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 65 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group. It is recognised that for historic and structural reasons the organisation of geriatric medicine may vary between European Member Countries.

10 Spezifika des geriatrischen Patienten Anderes Risiko Anderer Vorstatus Andere Belastbarkeit Andere Zeitperspektive Andere Zielperspektive

11 Menue Betagter Mensch geriatrischer Patient Geriatrisches Assessment geriatrisches multidisziplinäres Team EBM, Klug entscheiden und Geriatrie THM

12 Die zwei Hauptachsen der geriatrischen Medizin Nosologie Diagnose: Kausale Therapie Spezialisten Technologie Assessement Erhebungsinstrumente Patient Adaptiert nach HB Stähelin Problem Behinderung: Funktionsanalyse Therapiebedarf Assessment Funktionelles Resultat zählt

13 ICD versus ICF ICD = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10, 2011) ICF = International Classification of Functionality, Disability and Health (WHO, 2005) Teil 1: Funktionsfähigkeit und Behinderung Teil 2: Kontextfaktoren Wichtig: Leistung der Körperfunktionen im Kontext der gegenwärtigen tatsächlichen Umwelt = TEILHABE

14 ICF beispielhaft Frau M ist 86-jährig und seit 6 Jahren Witwe Sie lebt in 3-Zimmerwohnung im 1. Stock ohne Aufzug (5 Stufen bis zur Haustüre, 22 Stufen bis zur Wohnungstür im 1. Stock) Im Quartier seit 56 Jahren, also ihre Heimat Myokardinfarkt EF 41% - Sekundärprophylaxe mit Beta-Blocker; Anstieg EF auf 49% Frau Müller interessiert vorab: Schaffe ich 27 Stufen = entscheidet über Teilhabe

15 Messbarkeit in der organbezogenen Medizin Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin messbar Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg messbar sie hat eine Aortenstenose mit einem Druckgradienten von 50 mm/hg messbar ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml

16 Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatrie Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnose-orientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diese Patienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung messbar? messbar? messbar? messbar? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet Frau M. hat Schmerzen sie wird zunehmend vergesslich sie braucht Hilfe, um auf die Toilette zu gehen

17 Tests zur Funktionsmessung Gehgeschwindigkeit Timed-up-and go test (TUG) Chair-rise test Short physical performance battery (SPPB) Activities of Daily Living (ADL) Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Barthel-Index MMSE, Uhrentest (Kognition) Geriatric depression scale (GDS) (Stimmung) MNA (Ernährung)

18 Frailty Definition Frailty ist ein klinisches Syndrom charakterisiert durch mindestens drei der folgenden Kriterien: Gewichtsverlust (>5kg in 12/12) Empfundene Erschöpfung Schwäche (Handgriff) Langsame Gehweise Geringe physische Aktivität Sarkopenie = Muskeschwund! Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156

19 MNA-SF 1. Appetitverlust in letzten 3 Monaten? 2. Gewichtsverlust in letzten 3 Monaten? 3. Mobilitätspobleme? 4. Akute Erkrankung oder Belastung in letzten 3 Monaten? 5. Demenz oder Depression? 6. Body mass index (BMI) (kg/m 2 )

20 ADL: Barthel Interpretation und Anmerkungen Der Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standard-verfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen. Ergebnis: Punktewert zwischen Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte

21 Instrumental acitivities of daily living (IADL) 1 Geriatrisches Assessment

22 Geriatrisches Assessment IADL - 2

23 Timed Up & Go Test Aufstehen von einem Stuhl, gehen von 3 m Wegstrecke, Umkehr und Hinsetzen Abbildung aus Hager, 2004 gemessen wird die Zeit in Sekunden

24 Geriatric Depression Scale (GDS) -1 Geriatrisches Assessment

25 Geriatric Depression Scale (GDS) -2 Geriatrisches Assessment

26 Uhrenzeichnentest Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach Geriatrisches Assessment

27 Beispiel Uhrentest Frau GK, 84-jährig MMSE 28 (MCI)

28 Beispiel Uhrentest Frau GK, 82-jährig MMSE 19 (Demenz) Shulman modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis

29 Transitional care model (TCM) Modell, um den älteren Menschen in seiner Multimorbidität und den damit verbundenen Ansprüchen an ein holistisch orientiertes Versorgungssystem anzupassen TCM ist Evidenz-basiert TCM international ist zumeist auf akademischorientierte Pflege ausgerichtet TCM in diesem Sinne bedeutet nicht Traditional Chinese Medicine

30 Transitional care model (TCM) Ziele sind: Verhinderung (unnötiger) Rehospitalisierungen für primäre und komplikationsbedingte Situationen Verbesserung des Gesundheitszustanden (auch) nach der Krankenhausentlassung Verbesserung des Informations- und Erfahrungswissen bei Patienten und/oder pflegenden Angehörigen

31 SHURP: Swiss Nursing Homes Human Resources Project Aus der Pflegewissenschaft entwickelt Stark interdisziplinär Betont Herausforderung Demenz Beschreibt Belastung des Pflegepersonals (physisch und psychisch) Thematisiert Rekrutierungsreserven Analysiert Versorgungsqualität Schwendimann R et al. Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel.

32 Das Therapeutische Team Physiotherapie Arzt Pflegedienst Ergotherapie Physikalische Therapie Patient Psychologie Logopädie Sozialpädagogen Ernährungsberatung Seelsorge

33 Menue Betagter Mensch geriatrischer Patient Geriatrisches Assessment geriatrisches multidisziplinäres Team EBM, Klug entscheiden und Geriatrie THM

34 Patientin (hypothetisch) 79-jährige Frau mit: Typ-2 Diabetes mellitus Art. Hypertonie Osteoarthrose Osteoporose COPD C. Boyd et al JAMA 2005;294:

35 Vorgeschlagene Medikamente nach GCP 79-jährige Frau mit: Typ-2 DM Art. HT Osteoarthrose Osteoporose COPD Patientin müsste 12 versch. Medikamente zu sich nehmen mit 19 Dosen pro Tag zu 5 verschiedenen Zeitpunkten C. Boyd et al JAMA. 2005;294:

36 C. Boyd et al JAMA 2005;294:

37 Compliance Adhärenz: Rolle der ANP Right to diagnose Authority to prescribe medication Authority to prescribe treatment Authority to refer clients to other professionals Authority to admit patients to hospital Legislation to confer and protect the title "Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse" Legislation or some other form of regulatory mechanism specific to advanced practice nurses Officially recognized titles for nurses working in advanced practice roles Adaptiert nach International Council of Nursing, 2013

38 Transitional care model (TCM): Umgesetztes Beispiel Herzinsuffizienz Advanced nurse practitioner (ANP) Evaluation 1 Jahr nach Hospitalisation Verminderung der Rehospitalisierungsrate sowie der Mortalität Verminderung der Gesundheitskosten Navlor MD et al. J Am Geriatr Soc 2004;52:

39 Advanced Practice Nurses (APNs) verfügen über folgende berufliche Kompetenzen: Expertenwissen und Know-how in einem spezifischen Bereich der Pflege. Fähigkeiten, andere zu führen und fachlich zu befähigen, mit interdisziplinären Teams zusammenzuarbeiten. Solide Kenntnisse wissenschaftlicher Methoden und Fähigkeiten, diese zur Verbesserung der Pflege einzusetzen. Fähigkeiten, Konsultationen in komplexen Fällen durchzuführen und Fähigkeiten, ethische Entscheidungen zu treffen und zu ethischen Entscheidungsfindungen beizutragen. Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel-Stadt

40 Medizinische Versorgung im Alter Welche Evidenz brauchen wir? Stellungnahme Leopoldina Herbst

41 Choosing Wisely Klug entscheiden: Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

42 Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) Die DGG empfielt zur Über- und Unterversorgung in Deutschland...

43 DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1 Die Neuverordnung eines Medikamentes soll nicht ohne Überprüfung der bestehenden Medikation erfolgen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen. Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symtpmoe verwendet werden.

44 DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1 Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll keine Ernährung durch eine perkutane endoskopische Gastrostomie erfolgen. Unterstützung der Nahrungseinnahme ist ebenso wirkungsvoll wie die Ernährung via PEG-Sonde quoad Komplikationen und Überleben Sondenernährung kann zu Angstzuständen führen Anlage einer PEG-Sonde ist nicht völlig komplikationsfrei

45 Verbessert Sondennahrung Überleben bei Demenz? Teno JM et al. JAGS 2012;60: Alle Pflegeheimbewohner ( ) mit fortgeschrittener Demenz und neu aufgetretenen Essproblemen N= Pflegeheimbewohner N=1 957 (5,4%) erhielten PEG

46 Volkert D et al. Aktuel Ernährungsmed 2013;38:

47 DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 1 Neuroleptika für Verhaltens- und psychologische Symptome (BPSD) bei dementiell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verwendet werden. Aggression und fehlende Kooperation sind bei Demenzkranken häufig und verleiten zu chemischer oder physischer Fixierung In diesen Situationen werden häufig Neuroleptika verordnet, deren UAW sind vielfältig Neuroleptika sind u.a. mit einem erhöhten Risiko für Stürze, Schlaganfälle und Herzinfarkt verbunden

48 DGG: 5 Empfehlungen Überversorgung - 2 Ein Screening für kolorektalen Krebs, Brust-, Prostata- und Lungenkrebs soll nicht erfolgen ohne Berücksichtigung der Lebenserwartung, den Risiken einer Testung, einer vermehrten Diagnostik und Therapie. Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patientensollen nicht als mittel der ersten Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden.

49 DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1 Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions- Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden. Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden.

50 DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1 Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Massnahmen im höheren Lebensalter sollen an ein Funktions- Assessment und nicht an das numerische Alter gekoppelt werden. Ältere Menschen sind eine heterogene Gruppe; kalendarisches Alter sollte nicht primär für die Entscheidungsfindung zu Hilfe gezogen werden, da daraus sowohl Über- wie Unterversorgung resultieren kann

51 DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1 Stürze und Sturzrisiko im höheren Lebensalter sollen diagnostisch und interventionell Beachtung finden. Stürze sind häufiger Grund für ambulante und stationäre medizinische Massnahmen Stürze (mit oder ohne Fraktur) sind assoziiert mit einer erhöhten Komplikationsrate im Krankenhaus einschliesslich Delir und Mortalität Stürze und ihre folgen führen häufig zur Einweisung in eine Langzeitpflegestruktur

52 DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 1 Mangelernährung beim geriatrischen Patienten soll diagnostisch und interventionell Beachtung finden. Unter- und Mangelernährung sind häufig Grund für Sarkopenie und das Frailty-Syndrom Mangelernährung wird häufig zu wenig gesucht (Screening) und führt dadurch zu einer späten Diagnose Mangelernährung interferiert negativ mit der Funktionalität und Selbstständigkeit betagter Menschen

53 DGG: 5 Empfehlungen Unterversorgung - 2 Depressionen im höheren Lebensalter sollen bei mittelschwerer Ausprägung primär psychotherapeutisch und bei schwerer Ausprägung kombiniert psychotherapeutisch und medikamentös behandelt werden. Osteoporose als Erkrankung des höheren Lebensalters soll diagnostiziert und behandelt werden.

54 Geriatrie und Interdisziplinarität Instabilität, Immobilität Alterstraumatologie Instabilität, intellektueller Abbau Neurologie, Gerontopsychiatrie Inappetenz Ernährungsmedizin Inkontinenz ( Kontinenzzentrum ) Urologie Proktologie

55 Menue Betagter Mensch geriatrischer Patient Geriatrisches Assessment geriatrisches multidisziplinäres Team EBM, Klug entscheiden und Geriatrie THM

56 Das Therapeutische Team Physiotherapie Arzt Pflegedienst Ergotherapie Physikalische Therapie Patient Psychologie Logopädie Sozialpädagogen Ernährungsberatung Seelsorge

57 Herausforderungen rund um das Thema Altern Die Forschung richtet sich nicht nur auf das Verständnis für Alter und Altern, sondern will daraus auch Interventionen ableiten: Optimierung: Erhaltung vorhandener und die Entfaltung potenzieller Ressourcen Prävention: Vorbereitung auf alterstypische normative Ereignisse und Veränderungen Rehabilitation: Behebung von Beeinträchtigungen Management von Veränderungen: Erleichterung des Zurechtkommens mit Problemsituationen

58 Forschung und Entwicklung für eine verbesserte Versorgung alter und sehr alter Menschen Gesundheitsversorgung muss multidisziplinär und multiprofessionell sein Vorhandene Instrumente zur Erleichterung der berufsübergreifenden Kommunikation, z.b. zwischen Ärzten und Pflege, wie die ICF und ICPC (International Classification of Primary Care) sind hierfür geeignet Dem demographischen Wandel muss mit einer multidisziplinären Professionalisierung speziell auch der Pflege - im Bereiche Geriatrie begegnet werden