Mangelernährung in der Klinik

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1 Mangelernährung in der Klinik 5. GHD-Symposium Portkatheter & krankheitsbedingte Mangelernährung Bremen Dr. Ulrich Kampa Evangelisches Krankenhaus Hattingen Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

2 Resolution des Ministerrats des Europäischen Parlaments - November Die hohe Zahl an unterernährten Patienten in den Krankenhäusern ist nicht akzeptabel Bei allen Patienten soll routinemäßig der Ernährungszustand Ernährung im Krankenhaus bestimmt werden. Der Score zum Erheben dieses Status soll einfach in der Durchführung sein. ist Therapie Bei den Patienten, bei denen der Ernährungszustand ein Risiko darstellt, soll ein Ernährungsplan aufgestellt werden. Ernährungssupport als Teil der Therapie hat mit System zu erfolgen

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4 Prag Deklaration Juni 2009

5 Mangel- / Fehlernährung 1. Unterernährung reduzierte Energiespeicher (BMI < 18,5 / ab 65 Jahre < 20) BMI < 22 ab 65 Jahren liefert bereits Hinweise auf Unterernährung! 2. Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust Eiweißmangel Spezifischer Nährstoffmangel Gewichtsverlust und Krankheitsaktivität reduzierte Muskelmasse Mangel an Vitaminen, Mineralien, Spurenelementen etc.

6 Letalität Mangelernährung Fehlernährung Genesung Wundheilung Infektionen Komplikationen Klinikaufenthalt Krankheitsdauer Kosten Pirlich M. et. al. Aktuel Ernaehr Med 24 (1999)

7 Anorexie - Schmerzen durch Krankheit - Medikamente - Chemo-, Strahlentherapie - veränderter Geschmackssinn Resorptionsstörung - Diarrhoe - Darmresektion - entzündl. Darmerkrankung - Infektion - Medikamente Hospitalisation - Nahrungskarenz - Krankenhauskost - Diagnostik sozioökonomische Faktoren - Trauer, Einsamkeit, Angst - Armut mechanische Ursachen - Kau- und Schluckstörung - Zahnprobleme - Stenosen metabolische Ursachen - Kachexie bei Tumor - Hypermetabolismus nach Trauma, OP

8 Auswirkungen der Mangelernährung auf Organfunktionen Skelettmuskulatur: Atrophie, Verlust der Muskelkraft, Knochenbrüche Herzmuskel: Verringerung der Herzmuskelmasse Lunge: Abnahme der Atemmuskulatur (Zwerchfell), schwächere und kürzere Atemzüge Immunsystem: geschwächtes Immunsystem, erhöhte Infektanfälligkeit, verzögerte Genesung Magen-Darm-Trakt: Atrophie der Darmmukosa (Diarrhoe als Folge!) unzureichende Enzymproduktion Leber: verringerte Eiweißsynthese (Hypalbuminämie Diarrhoe als Folge) Haut: gestörte Wundheilung, erhöhtes Risiko für Wundliegen und Druckgeschwüre

9 Mangelernährung und Komplikationsrate % 100 Gut ernährt 90 Mangelernährt Gariballa, 1998 Cederholm, 1995 Giner, 1996 De Villota, 1980 Aptaker, 1994 Warnold, 1984 Biena, 1982 Patterson, 1992

10 Mangelernährung und Mortalität % Gut ernährt Mangelernährt 0 Hermann, 1992 Keller, 1995 Cederholm, 1995 Patterson, 1992 Biena, 1982 Gariballa, 1998 Rich, 1983 Covinski, 1999

11 The German hospital malnutrition study Geriatrie Innere Medizin Aufnahmestation Kardiologie Urologie Chirurgie Gynäkologie n = 205 / 115 n = 576 / 184 n = 99 / 24 n = 200 / 43 n = 102 / 15 n = 501 / 70 n = 85 / 6 ALLE n = 1768 / SGA B oder C (%) Pirlich M et al, Clinical Nutrition 2006; 25:

12 Mangelernährung in verschiedenen Altersgruppen %/ 6 Mo 5%/ 6 Mo Age (years) Pirlich et al. Clin Nutr 2006; 25

13 Mangelernährung in deutschen Pflegeheimen und Krankenhäusern Pflegebedarf und pflegerische Versorgung Tannen A. et al Aktuel Ernaehr Med 2008; 33:

14 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) Screening Ist der BMI < 20,5 kg/m 2? ja nein Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? ja nein War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? ja nein Ist der Patient schwer erkrankt (z.b. Intensivpflichtig)? ja nein Wird eine der Fragen mit ja beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren Werden alle Fragen mit nein beantwortet, wird der Patient wöchentlich gescreent

15 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Assessment Risk Screening (NRS) Störung des Ernährungszustandes Punkte Krankheitsschwere Punkte Keine 0 Keine 0 Mild 1 Mild 1 Gewichtsverlust < 5% / 3 Monate z.b. Schenkelhalsfraktur, chron. Erkrankung oder Nahrungszufuhr < 50-75% mit Komplikationen: Leberzirrhose, COPD, des Bedarfs in der vergang. Woche Dialyse, Diabetes mell., Karzinom Mäßig 2 Mäßig 2 Gewichtsverlust > 5% / 2 Monate z.b. große Bauchchirurgie, Apoplex, oder BMI 18,5 20,5 und reduz. AZ schwere Pneumonie, hämatolog. oder Nahrungszufuhr < 25-50% Krebsleiden des Bedarfs in der vergang. Woche Schwer 3 Schwer 3 Gewichtsverlust > 5% / 1 Mo. (15% / 3 Mo.) z.b. SHT, Knochenmarkstransplantation, oder BMI < 18,5 und reduz. AZ Intensivtherapie (Apache II > 10) oder Nahrungszufuhr 0-25% des Bedarfs in der vergang. Woche 1 Punkt wenn Alter > 70 Jahre

16 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) > 3 Punkte: Ernährungsrisiko liegt vor, Erstellung eines Ernährungsplans < 3 Punkte: Wenn für den Patienten z.b. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um dem assoziierten Risiko vorzubeugen

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18 Gewichtsverlust = krankheitsassoziierte Mangelernährung Schwerwiegende Gewichtsverluste: Gewichtsverlust Zeitraum 5 % 3 Monaten 10 % 6 Monaten Funktioneller Zustand reduziert Prognose beeinträchtigt Lebensqualität verringert Bei älteren Menschen gilt jeglicher ungewollter Gewichtsverlust als Risikoindikator

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20 Berufseinstieg bereitet vielen Absolventen Probleme Top 5 der empfundenen Defizite EKG-Interpretation Therapiekonzepte erstellen Reanimation Pharmakotherapie Infusionstherapie und Ernährung 51,8 % 52,5% 62,7% 65,0 % 74,5 % Ochsmann E.; Drexler H.; Schmid K. Deutsches Ärzteblatt; Jg 107, 14 April 2010:

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23 Stand

24 Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT-Study) Martin CM et al CMAJ 2004; 170:

25 Mangelernährung im Spital - Medizinische Kosten und Kosteneffektivität bei Verhinderung Im Auftrag des Bundesamt für Gesundheit BAG 2006

26 Mangelernährung und Kosten im Krankenhaus Studie Land Fachgebiet N Outcome Ergebnis Parameter ME NME Chima et al 1997 USA Innere 173 Kosten/Fall US$ Reily et al 1988 USA Multidisziplinär 771 Kosten/Fall US$ Robinson et al 1987 USA Allgemeinm. 100 Einnahme/Fall US$ Correia et al 2003 Brasilien Multidisziplinär 709 Pflegekosten/Fall US$/Tag Kyle et al 2004 Schweiz/ Deutschland Multi- Disziplinär 1273 Errechnete Kosten Prozent

27 Berliner Studie 20 P< Tage n=380 n=121 Keine Mangelernährung Mangelernährung Kostenrechnung 6 Tage x 121 Patienten x 350 Euro = Euro Pirlich 2003

28 Durchschnittliche Kosten für die Reduktion der Krankenhausaufenthaltsdauer Kontrollierte Studie zum systematischen Screening und zur standardisierter Ernährungstherapie bei 297 Patienten (6% moderat und 26 % schwer mangelernährt) Höhere Kosten Längerer Aufenthalt Verringerung des Krankenhausaufenthaltes um 1 Tag: 76 bei Mangelernährten Kruizenga et al. Am J Clin Nutr 2005; 82:

29 Gewichtsverlust im Krankenhaus 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Anteil Patienten, die während des stationären Aufenthaltes an Gewicht verlieren Braunschweig 2000 Arnold 2000 Corish 2000 McWhirter 1994 Strain 1999 Stratton, 2002

30 Ernährung im Krankenhaus (McWhirter, Br. Med. J. 1994) 500 konsekutive Patienten 40% Mangelernährung bei Aufnahme Verschlechterung des Ernährungzustandes während des stationären Aufenthaltes Übergewichtige 69% Normalgewichtige 39% Mangelernährte 75% Gewicht ohne Ernährungstherapie: - 5,4% Gewicht mit Ernährungstherapie: + 7,9%

31 ESPEN Leitlinien Enterale Ernährung Chirurgie einschließlich Organtransplantation Führen Sie bei Patienten mit hohem ernährungsbedingtem Risiko vor großen chirurgischen Eingriffen eine künstliche Ernährung über 10 bis 14 Tage durch, auch wenn dadurch die Operation verschoben werden muss. Empfehlungsgrad A Führen Sie bei Patienten ohne Mangelernährung vor großen chirurgischen Eingriffen eine Substitution mit einer immunmodulierenden Nahrung ( ml/d) über 5 Tage durch, auch wenn dadurch die Operation verschoben werden muss. Empfehlungsgrad A Weimann A. et al Clin Nutr 2006; 25 (2):

32 Mangelernährung als unabhängiger Prädiktor der Mortalität bei Herzinsuffizienz (weight loss) Anker et al. Lancet 1997; 349

33 IG: Interventionsgruppe KG: Kontrollgruppe

34 Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients 132 Patienten mit NRS > 3 Liegezeit zwischen 5 und 21 Tagen 66 Patienten (Kontrollgruppe KG) Krankenhauskost plus Trinklösung 66 Patienten (Interventionsgruppe IG) Krankenhauskost plus Trinklösung plus Diätberatung Starke J. et al Clin nutr 2011; 30:

35 Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients IG KG Kalorienaufnahme /d Proteinzufuhr g /d 65,4 43,9 Körpergewicht 0,0-1,4 Komplikationen 4 13 Antibiotikatherapie 1 8 SF Starke J. et al Clin nutr 2011; 30:

36 n=857 Zusätzliche Kosten durch Mangelernährung nach Disziplin 11% 36% 44% 71% in der Chirurgie in der Geriatrie in der Orthopädie in der Inneren Stratton et al. Clin Nutr 2004;23:918.

37 Erlösverbesserung durch Kodierung Korrekte Kodierung Right Coding Was bedeutet das?

38 Kodierung der Mangelernährung lt. Qualitätsbericht 2010 deutschlandweit Ca. 16 Millionen DRG-Fälle 2010 ICD-10 Diagnosen Mangelernährung J 2010 Anzahl Fälle Summe R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung R64 Kachexie E53.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes E41 Alimentärer Marasmus E46 Nicht näher bezeichnete Energie- und Eiweißmangelernährung E43 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung 662 E44.0 Mäßige Energie- und Eiweißmangelernährung 510 E45 Entwicklungsverzögerung durch Energie- und Eiweißmangelernährung 337 E44.1 Leichte Energie- und Eiweißmangelernährung 192 E58 Alimentärer Kalziummangel 168 E63.1 Alimentärer Mangelzustand infolge unausgewogener Zusammensetzung der Nahrung 139 E44 Energie- und Eiweißmangelernährung mäßigen und leichten Grades 82 E42 Kwashiorkor-Marasmus 36 E56.1 Vitamin-K-Mangel 21 E40 Kwashiorkor 18 E64.8 Folgen sonstiger alimentärer Mangelzustände 9 E64.0 Folgen der Energie- und Eiweißmangelernährung 9 E61.8 Mangel an sonstigen näher bezeichneten Spurenelementen 6 E61 Mangel an sonstigen Spurenelementen 6 E63 Sonstige alimentäre Mangelzustände 3

39 Mangelernährung im DRG-System E40 Kwaschiorkor E41 Alimentärer Marasmus NRS ab 2 E42 Kwaschiorkor Marasmus NRS ab 3 E43 nicht näher bezeichnete erhebliche Energie u. Eiweißmangelernährung NRS ab 4 E44.0 Mäßige Energie u. Eiweißmangelernährung E44.1 leichte Energie u. Eiweißmangelernährung R63 Kachexie BMI < 18,5 R63.4 Anorexie (Appetitverlust)

40 Kodierung der Mangelernährung im ICD 2012 SEG 4 Labor Limbach Heidelberg

41 Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling -- Mangelernährung und Kodierung-

42 Vorrausetzung zur MDK-Prüfung Assessment NRS / SGA + Konsequenz Therapie

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46 Kodierung ohne Mangelernährung Morbus Crohn Hauptdiagnose K50.0 Crohn Krankheit des Dünndarms Nebendiagnose DRG Eingruppierung G64C Entzündl. Darmerkrankung Alter > 17 oder < 70Jahre Erlössituation Bewertungsrelation 0,6 Ungefährer Erlös 1.720,37Euro Kodierung mit Mangelernährung Hauptdiagnose K50.0 Crohn Krankheit des Dünndarms Nebendiagnose E43 n. n. bez. Erheb. Energie- und Eiweißmangel DRG Eingruppierung G64C Entzündl. Darmerkrankung Alter > 17 oder < 70Jahre Erlössituation Bewertungsrelation 1,488 Ungefährer Erlös 4.368,44Euro

47 Ein Vergleich Infektion beschreibt einen Zustand einer Erkrankung durch Bakterien, Viren oder Pilze ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch medikamentöse Therapie reversibel. Mangelernährung beschreibt einen Zustand des Mangels an Energie, Eiweiß oder anderen Nährstoffen ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch Ernährungstherapie reversibel. Wir machen diese Therapie aber nicht. Wir machen diese Therapie aber nicht. Unvorstellbar!!! Realität!!!

48 Ein weiterer Vergleich Infektion mit MRE beschreibt einen Zustand einer Erkrankung durch Bakterien mit einer Multiresistenz Mangelernährung beschreibt einen Zustand des Mangels an Energie, Eiweiß oder anderen Nährstoffen ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge erfordert Isolationsmaßnahmen die dokumentiert werden müssen und abrechungsrelevant sind Wir dokumentieren dies nicht und rechnen das nicht ab. ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch Ernährungstherapie reversibel und erlösrelevant. Wir dokumentieren dies nicht und rechnen das nicht ab. Unvorstellbar!!! Realität!!!

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50 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

51 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

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53 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

54 Hackl Vortrag Irsee 2007

55 Ernährungsprotokoll (schematisch)

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64 Sinnvolle laborchemische Diagnostik in der Mangelernährung Leuenberger M. et al Pipette,Swiss Laboratory Medicine 2007; Nr. 2: 15-19

65 Sinnvolle laborchemische Diagnostik in der Mangelernährung Leuenberger M. et al Pipette,Swiss Laboratory Medicine 2007; Nr. 2: 15-19

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67 Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition Start Start Kontrollgruppe 33% 12,5% 56% 55,5% ADL - Scala Unabhängig 1 3 Punkte des tägl. Lebens eingeschränkt 4 6 Punkte des tägl. Lebens eingeschränkt 21% 17% 52% 52% Therapiegruppe 20% 24% 41% Nach 4 Monaten Nach 4 Monaten Persson M. et al Clinical Nutrition 2007; 26,