Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux

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1 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux Stefan Schröder, Andreas Hohn Intensivpatienten scheinen von einer frühenteralen Ernährung zu profitieren. Die Stabilisierung der Darmmukosa und damit eine Reduktion von nosokomialen Infektionen, Krankenhausverweildauer und Mortalität auf der Intensivstation sowie eine hieraus folgende Kostenreduktion, sind einige Vorteile der enteralen Ernährung gegenüber der rein parenteralen. Dabei ist der Applikationsweg Gegenstand anhaltender Diskussionen. Postpylorische Ernährungssonden ermöglichen die enterale Ernährung bei prolongierter Magen-Darm-Atonie mit erhöhtem gastralen Reflux. Diese können bereits intraoperativ oder im Rahmen einer Endoskopie platziert werden. Die endoskopische Anlage postpylorischer Sonden hat eine über 90%ige Erfolgsrate und ermöglicht im Durchschnitt nach ca. 15 Minuten eine erfolgreiche Sondenanlage. Allerdings hat nicht jede Intensivstation die logistischen Möglichkeiten, eine Endoskopie kurzfristig durchzuführen. Für diese Situation werden postpylorische Ernährungssonden zur bettseitigen Anlage angeboten. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick zu den Möglichkeiten der enteralen Ernährung von Intensivpatienten, und vor allem auch Handlungsempfehlungen bei erhöhtem gastralen Reflux. Ernährungstherapie bei Intensivpatienten unterstützt den Erhalt der Körperfunktionen bis zur Wiedererlangung der körperlichen Integrität. Trotz erkannter Wichtigkeit einer adäquaten Ernährungstherapie fehlt es häufig an konsequenter Umsetzung. Hier kann die Implementierung von Leitlinien und Standards im intensivmedizinischen Stationsalltag hilfreich sein (Abbildung 1). Jeder Intensivpatient, bei dem das Erreichen einer bedarfsadaptierten oralen Ernährung innerhalb von 3 Tagen als unwahrscheinlich erscheint, sollte innerhalb von 24 Stunden nach stationärer Aufnahme eine enterale Ernährung über eine liegende Magensonde erhalten. Intensivpatienten, die voraussichtlich auch nach einer Woche nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können, können von Anbeginn der Intensivtherapie zusätzlich parenteral ernährt werden. 211

2 S. Schröder, A. Hohn Abb. 1: Die Entscheidung über den Weg der Ernährung sollte standardisiert, z.b. nach dem folgenden Flussschema erfolgen Neuere Daten deuten allerdings darauf hin, dass ein verzögerter Beginn der parenteralen Ernährung erst an Tag 8 keinen nachteiligen Effekt auf das Outcome von Intensivpatienten hat, sodass bei Anzeichen von enteralen Verwertungsstörungen außer vielleicht bei bereits mangelernährten Patienten und solchen mit Substratverlust wie Dialyse oder Verbrennungen der Aufbau der parenteralen Ernährung nicht sofort erzwungen werden muss. In diesem Zusammenhang ist es von Bedeutung, dass gerade in der Initialphase einer kritischen Erkrankung eine Hyperalimentation vermieden werden muss, da diese die Rate von Komplikationen wie Hyperglykämien, Leberfunktionsstörungen und respiratorischem Versagen erhöht. Vorteilhafte Auswirkungen der enteralen Ernährung sind Prävention der Zottenatrophie durch intraluminale Ernährung, Aufrechterhaltung der Mukosabarriere mit Schutz gegen eine bakterielle Translokation, Verhinderung einer bakteriellen Überbesiedlung des Darmes mit pathogenen Keimen, Verminderung von Infektionen und Sepsis, Steigerung der Splanchnikusperfusion, Stimulation der Darmmotilität, Stressulkusprophylaxe sowie ca. 20% geringere Kosten einer parenteralen Ernährung. Gleichwohl müssen auch die Kontraindikationen der enteralen Ernährung bei intestinaler Ischämie, Ileus, Hohlorganperforation, akutem Abdomen sowie gastrointestinaler Blutung beachtet werden. Für die enterale Ernährung ist in den meisten Fällen eine Standardsondenkost mit Ballaststoffen (1kcal/mL) ausreichend. Standardsondenkost deckt den täglichen Bedarf an Vitaminen und Spurenelementen ab einer Tagesmenge von ca kcal, die meisten Trinknah- 212

3 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux Abb. 2: Stufenschema für den enteralen Kostaufbau rungen ab zwei Einzelpackungen. Dabei sollte der enterale Kostaufbau standardisiert erfolgen: Zu Beginn ist eine kontinuierliche Laufrate von 10mL/h Sondenkost (1mL = 1kcal), entsprechend 240mL/Tag, empfehlenswert. Im Rahmen des Kostaufbaus soll bei Patienten der Nahrungstransport durch Bestimmung des gastralen Residualvolumens regelmäßig alle 4 Stunden kontrolliert werden: Bei Mengen <100mL wird die Sondenkostzufuhr jeweils um 10mL/h gesteigert, bei Mengen zwischen 100mL und 200mL wird die aktuelle Laufrate beibehalten und bei Mengen >200mL wird auf die vorherige Stufe reduziert. Vor Steigerung der Sondenkost >1000mL/Tag sollte der Patient abgeführt haben. Ab 1500mL Sondenkost (=1500kcal) sollten keine parenterale Ernährung und keine Substitution von Vitaminen und Spurenelementen mehr erfolgen (Abbildung 2). Die Bestimmung des gastralen Residualvolumens ermöglicht das Erkennen gastrointestinaler Motilitätssstörungen. Dazu kommen zwei Verfahren zur Anwendung: Zum einen kann die Magensonde mit einem Drainagebeutel verbunden werden, der mit freier Abflussmöglichkeit für 10 Minuten unterhalb des Thoraxniveaus gelagert wird. Zum anderen wird der Mageninhalt mit einer 50 ml Spritze möglichst komplett aspiriert. Bei kritisch kranken Intensivpatienten korreliert die Menge des gastralen Residualvolumens mit der Geschwindigkeit der Magenentleerung. Die Häufigkeit von gastrointestinalen Motilitätsstörungen kann speziell bei Intensivpatienten bis zu 80% betragen. Dabei treten ernährungsbedingte Durchfälle mit 10-20% seltener auf als Passageverzögerungen, die 85% der Motilitätsstörungen ausmachen. Besonders häufig betroffen sind auch Patienten mit schwerer Sepsis oder nach Polytrauma und Verbrennungen. Neben der Gastroparese können auch paralytische Motilitätsstörungen im Dünn- und Dickdarm als Folge einer systemischen Entzündungsreaktion auftreten. Dabei ist die Mikroaspiration von regurgitiertem Mageninhalt mit der Entwicklung einer Aspirationspneumonie eine gefürchtete Komplikation im Rahmen der enteralen Ernährung. Zusätzlich erhöhen die Intubation, das Vorhandensein einer Magensonde, neurologische 213

4 S. Schröder, A. Hohn Defizite oder die Flachlagerung das Risiko für eine Aspirationspneumonie. Durch die multifaktorielle Kausalität wird die Formulierung eindeutiger Überwachungskriterien der enteralen Ernährung zur Vorbeugung von Aspirationspneumonien erschwert. Für beatmete Intensivpatienten wurden der Nutzen der Messung des gastralen Residualvolumens und die damit verbundenen klinischen Ereignisse, wie Erbrechen, Aspiration und Pneumonie, systematisch untersucht. Der Aussagewert der Studienergebnisse ist zum Teil limitiert. Dies ist unter anderem bedingt durch kleine Fallzahlen, fehlende Angaben zum Durchmesser der verwendeten Magensonden, unterschiedliche Zugänge mit nasogastralen oder perkutanen Magensonden, uneinheitliche Anwendung von Prokinetika, verschiedene Studiendesigns und Randomisierungsverfahren sowie der Ausschluss von Patientengruppen mit hohem Risiko für gastrointestinale Motilitätsstörungen. Hinsichtlich internistischer Intensivpatienten zeigte sich aber, dass ein Verzicht auf die Überwachung des gastralen Residualvolumens nicht die Pneumoniehäufigkeit erhöht, wenn die enterale Ernährung nach klinischen Kriterien, wie Erbrechen des Patienten unter Nahrungszufuhr, gesteuert wird. Daraus resultiert die Empfehlung, dass bei internistischen Patienten ohne bauchchirurgische Interventionen, jedoch mit der Notwendigkeit einer invasiven Beatmung, eine Bestimmung des gastralen Residualvolumens zur Steuerung der enteralen Ernährung nicht zwingend notwendig ist. Für chirurgische Patienten, vor allem nach abdominal-chirurgischen Eingriffen, wird jedoch nach derzeitigem Wissenstand eine regelmäßige Messung des gastralen Residualvolumens empfohlen. Studienergebnisse haben gezeigt, dass eine mehr als einmalige Messung des gastralen Residualvolumens von > 200 ml mit einer erhöhten Aspirationsrate assoziiert war. Deshalb wird empfohlen, oberhalb des Grenzwertes von 200 ml die Menge der zugeführten enteralen Ernährung zu reduzieren, um pulmonale Komplikationen zu vermeiden. Die Überwachung der gastrointestinalen Motilität verfolgt neben dem Ziel der Vorbeugung von pulmonalen Komplikationen auch die Initiierung spezifischer therapeutischer Maßnahmen und Registrierung der tatsächlich zugeführten bzw. mutmaßlich resorbierten Kalorien. Die klinische Überwachung des abdominellen Befundes ist eine ärztliche Tätigkeit und hängt bezüglich Häufigkeit und Intensität vom Schweregrad der Erkrankung ab. Im Vordergrund steht dabei die körperliche Untersuchung, die Erfragung der Stuhlfrequenz und des gastralen Residualvolumens. Bei pathologischen Befunden sollten radiologische Untersuchungen erwogen werden. Aktuell existieren keine konkreten Handlungsempfehlungen, ab welchem Grad eines 214

5 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux pathologischen klinischen bzw. radiologischen Befundes eine Modifikation der enteralen Ernährung mit Dosisreduktion oder Unterbrechung erfolgen muss. Nur bei vital bedrohlichen Befunden, zum Beispiel extreme Überblähung, ist die Entscheidung zur Nahrungsunterbrechung offensichtlich. Es wird davon ausgegangen, dass aufgrund von gastrointestinalen Motilitätsstörungen oder Unterbrechungen der enteralen Ernährung, zum Beispiel für Bauchlage, Transport zur Diagnostik oder in den OP, bei kritisch kranken Intensivpatienten im Mittel nur etwa 50% der verordneten Kalorien enteral effizient verabreicht werden. Zum Erkennen ist die tägliche Registrierung der tatsächlich zugeführten Substratmengen unerlässlich. Für die enterale Ernährung werden nasointestinale Sonden aus Polyurethan oder Silikon mit einer empfohlenen maximalen Liegedauer von 2 3 Wochen verwendet. Hierbei ist die Magensonde der primäre Zugangsweg, da dies der physiologischen Nahrungsaufnahme am ehesten entspricht. Bei vielen Intensivpatienten besteht allerdings eine Magen-Darm-Atonie, die an verschiedenen Abschnitten im Gastrointestinaltrakt unterschiedlich lange andauern kann: Gastroparese 24 48h, Dünndarmatonie bis zu 24h und Dickdarmatonie 3 5 Tage. Patienten mit ausgeprägter Gastroparese sind durch Regurgitation und Mikroaspiration gefährdet, sodass in diesen Fällen die Anlage einer postpylorischen Ernährungssonde empfohlen wird. Eine postpylorische Ernährungssonde ist indiziert, wenn trotz 45 o Oberkörperhochlage und intermittierender Metoclopramidgaben eine relevante Gastroparese besteht, z.b. bei Magensekretmengen über 1500 ml/ Tag. Hierzu gibt es verschiedene Möglichkeiten: Zum einen kann bei einer Laparotomie die Anlage bereits intraoperativ erfolgen. Dabei wird die Sonde direkt prophylaktisch bei zu erwartender ausgeprägter Motilitätsstörung angelegt. Bei Operationen am oberen Gastrointestinaltrakt wird die Sonde mit ihrem Lumen distal der Anastomose platziert: Der Anästhesist führt die Sonde ein und die exakte postpylorische Positionierung erfolgt dann durch den Chirurgen. Zum anderen kann eine endoskopische Sondenanlage erfolgen. Diese dauert etwa 15 Minuten und besitzt eine Erfolgsrate über 90%. Als weitere Möglichkeit steht der Einsatz selbstpositionierender Jejunalsonden zur Verfügung, wie die Tiger-Tube-Sonde (Firma Cook) (Abbildung 3) oder Bengmark-Sonde (Firma Pfrimmer Nutricia) (Abbildung 4). Beide Sonden werden in den Magen vorgeschoben und sollen dann durch eine geringe Restperistaltik über den Pylorus in das Jejunum wandern. Die Zeitdauer, bis sich die Sonde erfolgreich selbst positioniert hat, kann mehrere Stunden betragen; die Eindringtiefe ab Nasenloch beträgt je nach Größe des Patienten 215

6 S. Schröder, A. Hohn Abb. 3: Die Tiger-Tube-Sonde wandert Bauart-bedingt mit Hilfe von seitlichen Flaps am Sondenende nicht-invasiv durch eine geringe Restperistaltik über den Pylorus in das Jejunum. Die Sonde hat distal seitliche Löcher für den Durchtritt von Nahrung und Medikamenten Abb. 4: Die Bengmark-Sonde wird in den Magen vorgeschoben. Die endständige Spiralform wird zur Anlage mit einem Führungsdraht in die Gerade gestreckt. Nach dem Entfernen des Führungsdrahts soll sie sich mithilfe der Restperistaltik in rotierenden Bewegungen in das Jejunum vorarbeiten. Distal finden sich zwei seitliche Ausgänge für den Austritt von Nahrung und Medikamenten 216

7 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux etwa cm. Eine radiologische Lagekontrolle wird empfohlen, um die korrekte postpylorische Lage zu verifizieren. Die Durchführung einer elektromagnetisch unterstützten Sondenanlage ist ebenfalls möglich. Dabei wird die Corflo-Tube-Sonde (Firma CORPAK MedSystems) mit Hilfe eines Detektors und Monitors, auf dem der Verlauf der magnetisierten Spitze vom Mandrin abgebildet wird, aktiv mit dem Ziel der postpylorischen Positionierung vorgeschoben. Bei erfolgreicher postpylorischer Anlage zeigt sich auf dem Monitor der typische bogenförmige Verlauf im duodenalen C (Abbildungen 5a und 5b) Die Zeitdauer einer erfolgreichen Anlage ist bei einem geübten Anwender vergleichbar mit dem endoskopischen Verfahren. Bei der Verwendung von Ernährungssonden mit nur einem jejunalen Lumen, z.b. Tiger-Tube-, Bengmark- oder Corflo-Tube-Sonde, sollte zusätzlich eine Magensonde zur gastralen Entlastung bzw. zur Kontrolle eines gastralen Refluxes angelegt werden. Für die intraoperative oder endoskopische Anlage empfiehlt sich die Verwendung einer mehrlumigen Ernährungssonde mit der gleichzeitigen Möglichkeit der gastralen Entlastung, wie z.b. Freka-Trelumina-Sonde (Firma Fresenius Kabi) (Abbildung 6). Bei anzunehmender längerer enteraler Ernährung mit mehr als 3 Wochen können perkutane Verfahren erwogen werden, z. B. die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) oder Jejunostomie (PEJ). Alternativ kann bei größeren Oberbaucheingriffen direkt eine Feinnadelkatheterjejunostomie angelegt werden, z. B. bei onkologischen oder polytraumatisierten Patienten. Hierbei wird das Jejunum intraoperativ unter Sicht punktiert, dann der Ernährungskatheter eingelegt und dieser perkutan ausgeleitet. Nach Abschluss der Behandlung kann dieser Katheter einfach gezogen werden. Die Ernährungssonden müssen regelmäßig auf Funktion, Lage und Unversehrtheit geprüft und täglich adäquat gepflegt werden. Eine überlegte Applikation von Sondenkost und Medikamenten trägt wesentlich zur Langlebigkeit der Sonden bei. Die Beurteilung der Vor- und Nachteile einer kontinuierlichen oder bolusweisen Sondenkostapplikation ist nach wie vor nicht abgeschlossen. Solange Intensivpatienten nicht sicher schlucken können, muss ein Teil der oralen Medikation über die Ernährungssonde verabreicht werden. Eine Auflistung von Medikamenten mit deren Applikationsmöglichkeiten findet sich unter tent.php. Grundsätzlich muss die Ernährungssonde nach jedem Medikament mit 20 ml Wasser vor- und nachgespült werden. Hierbei ist zu beachten, dass der Flüssigkeitsbolus bei Dünndarmsonden nicht mehr als 50 ml betragen sollte. Die Spülvolumina müssen bei der Flüssigkeitsbilanz berücksichtigt werden. 217

8 S. Schröder, A. Hohn Abb. 5a: Die Anlage der Corflo-Tube-Sonde (5b) erfolgt mit Unterstützung eines Detektors und Monitors, auf dem der Verlauf der magnetisierten Spitze vom Mandrin beim Vorschieben mit dem Ziel der postpylorischen Positionierung abgebildet wird. Der blaue Detektor liegt über dem Xiphoid des Patienten, so dass dieser Signale des elektromagnetischen Senders an der Spitze des Mandrins empfangen kann, während die Corflo-Tube-Sonde mit dem Mandrin durch die Anwenderin im Gastrointestinaltrakt des Patienten bewegt wird und der Sondenverlauf in Echtzeit auf dem blauen Monitor wiedergegeben wird. Abb. 5b: Die Corflo-Tube-Sonde hat eine distale Öffnung für den Austritt von Nahrung und Medikamenten 218

9 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux Bei jejunaler Ernährung können Bolusgaben hochmolekularer Nahrung zu Dehnungsschmerzen, Übelkeit, Schweißausbrüchen bis hin zur Schocksymptomatik führen, was als Früh-Dumping bezeichnet wird. Bei leicht resorbierbarer Sondenkost kann es durch vermehrte Insulinausschüttung nach Stunden verzögert zur Hypoglykämie kommen (Spät-Dumping). Deshalb sind Bolusgaben bei jejunaler Sondenlage möglichst zu vermeiden. Weiterhin kann es bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr in Relation zur Eiweißzufuhr über die Sondenkost besonders bei alten Menschen zu Azotämie, Dehydratation und Hypernatriämie kommen (Tube-feeding-Syndrom). Standardsondenkost hat zumeist nur einen Wasseranteil von ca. 80%. Dies sollte bei der Berechnung des individuellen Flüssigkeitsbedarfs berücksichtigt werden. Die zusätzliche Flüssigkeit sollte enteral, kann aber auch parenteral substituiert werden. Ein häufiges Problem der enteralen Ernährung bei bis zu 25% der Intensivpatienten sind Diarrhöen. Die Verwendung ballaststoffreicher Sondenkost mit physiologischer Osmolarität und Raumtemperatur, der Einsatz von Fertigbeuteln und die Nutzung der Systeme für maximal 24 h vermindert das Risiko von Diarrhöen. Des Weiteren Abb. 6: Die Freka Trelumina kann entweder endoskopisch oder bei Oberbaucheingriffen in Zusammenarbeit mit dem Chirurgen und Anästhesisten postpylorisch platziert werden. Sie besitzt neben dem distalen (intestinalen) Lumen zur postpylorischen Ernährung zwei weitere Lumina zur gastralen Entlastung und Belüftung beim Absaugen 219

10 S. Schröder, A. Hohn sollten Milchzucker- und Milcheiweißunverträglichkeiten sowie Malassimilationssyndrome als Ursachen ausgeschlossen werden. Gleiches gilt für Natriummangel bei natriumarmer Sondenkost und Infektionen mit Clostridium difficile. Daneben kann die Verschreibung von Medikamenten, wie Sorbitol, Laktulose, Magnesium und Antibiotika ebenfalls ursächlich für Diarrhöen sein. Als eine weitere Komplikation können Sonden verstopfen. Überzeugende Daten zur Wiedereröffnung gibt es weder zu den Hausmitteln (Cola, Ascorbinsäure, kohlensäurehaltige Getränke, Pepsinwein, Pankreaslipase in Natriumbikarbonat) noch zu entsprechenden käuflich zu erwerbenden mechanischen Hilfsmitteln. Von der Benutzung von Drähten wird dringend abgeraten. Wichtig ist ein ausreichendes Spülen der Sonden. Schließlich können auch Sondenfehllagen auftreten. Die Lage der Sonde kann klinisch durch Auskultation und ph-wertmessungen des abgesaugten Sekrets überprüft werden. Mehr Sicherheit über die Lage verschaffen aber Endoskopie und Röntgendiagnostik. Das metabolische Monitoring im Rahmen der Ernährungstherapie sollte standardisiert erfolgen. Für das laborchemische Basismonitoring sind folgende Parameter empfehlenswert: Tägliche Bestimmung von Blutzucker, Natrium, Kalium, Chlorid, Kalzium, Magnesium, Phosphat, Laktat, Kreatinin (zur Abschätzung der Nierenfunktion mittels Cockroft-Gault-Formel oder MDRD-Formel nach Levey) und Harnstoff im Serum, Blutgasanalyse. 2- bis 3-tägige Bestimmung von Triglyzeriden, Lipase, -GT und AP im Serum. 1-mal wöchentlich Differenzialblutbild, Gesamteiweiß, Albumin, Cholinesterase und Gerinnung. Die Laborkontrollen sollten entsprechend des klinischen Verlaufs adaptiert werden, zu Beginn der Ernährungstherapie in der Akutphase einer Erkrankung sind engmaschige Kontrollen sinnvoll, während bei stabiler Klinik und Langzeiternährung die Messintervalle verlängert werden können. Literatur [1] Berger M, Pichard C (2012) Best timing for energy provision during critical illness. Critical Care 16: 215 [2] Brau J, Bein T, Wiese CHR, Graf BM, Zausig YA (2011) Ernährungssonden bei kritisch kranken Patienten. Anaesthesist 60: [3] Casaer MP, Van den Berghe (2014) Nutrition in the acute phase of critical illness. N Engl J Med 370: [4] Hartl WH, Parhofer KG, Kuppinger D, Rittler P und das DGEM Steering Committee (2013) Besonderheiten der Überwachung bei künstlicher Ernährung. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin 220

11 Enterale Ernährung und erhöhter gastraler Reflux (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Aktuel Ernahrungsmed 38: e90-e100 [5] Heller AR, Ragaller M (2008) Störung des Gastrointestinaltraktes auf der Intensivstation. Anästh Intensivmed 49: [6] O Meara D, Mireles-Cabodevila E, Frame F, Hummell C, Hammel J, Dweik RA, Arroliga C (2008) Evaluation of delivery of enteral nutrition in critically ill patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care 17: [7] Pearce CB, Duncan HD (2002) Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J 78: [8] Schröder S, Claussen M, van Hülst S, Bein B, von Spiegel T (2010) Monitorunterstützte bettseitige Anlage postpylorischer Ernährungssonden bei operativen Intensivpatienten. Anästh Intensivmed 51: [9] Schröder S, van Hülst S, Claussen M, Petersen K, Pich B, Bein B, von Spiegel T (2011) Postpylorische Ernährungssonden bei operativen Intensivpatienten. Pilotserie zur Bewertung von zwei Methoden zur bettseitigen Anlage. Anaesthesist 60: