Protokoll-basierte enterale Ernährung in der pädiatrischen Intensivmedizin

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Horst Gerhardt
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pädiatrische Intensivpflege Kinderklinik

1 Universitäts - Kinderklinik Tübingen Protokoll-basierte enterale Ernährung in der pädiatrischen Intensivmedizin Stefanie Mozer Gesundheits - und Kinderkrankenpflegerin für pädiatrische Intensivpflege Kinderklinik Tübingen, interdisziplinäre pädiatrische Intensivstation Fachtagung

2 Protokoll-basierte enterale Ernährung Gliederung 2 Teil 1: Entwicklungsprozess Enteralen Nahrungsaufbau was ist daran so schwierig? Enteraler Nahrungsaufbau was wissen wir? Enteraler Nahrungsaufbau wie sieht es bei uns aus? Enteraler Nahrungsaufbau Ziele eines Protokolls Teil 2: Protokoll Nahrungen Nahrungsaufbau Umgang mit Magenresten Nahrungssteigerung Magenschutz, Prokinetika, Laxantien

was ist daran so schwierig Welche Nahrung nehme ich? Welche Kriterien gelten für eine gute Nahrungsverträglichkeit? Magenrest? Bauch? Stuhlgang?

3 was ist daran so schwierig Welche Nahrung nehme ich? Welche Kriterien gelten für eine gute Nahrungsverträglichkeit? Magenrest? Bauch? Stuhlgang? Flüssigkeitsrestriktion? Chirurgische Vorgaben? Gastral? Jejunal? Bolus? Kontinuierlich? Wie schnell kann ich steigern? Wie viel Nahrung braucht ein kritisch krankes Kind überhaupt? 3

4 was wissen wir? Wenig Studien zur Ernährung von Kindern in der Intensivmedizin Enterale Nahrung ist der parenteralen vorzuziehen geringere Mortalität bei höherem Anteil an enteraler Nahrung Häufig Ernährungsdefizite auf Intensivstation Energie- und Nährstoffbedarf schwierig einzuschätzen Häufig Flüssigkeitsrestriktion 4

5 Enteraler Nahrungsaufbau - was wissen wir? Schwere der Erkrankung korreliert mit verzögertem Sondierungsstart und Länge des Nahrungsaufbaus Postoperative und medikamentös induzierte Motilitätsstörung Einfluss von Muskelrelaxantien und Katecholaminen trophic feeding 5

6 Enteraler Nahrungsaufbau - wie sieht es bisher bei uns aus? Auswertung von 22 Kindern ohne Kontraindikation und Aufenthalt > 4 Tage: Nahrungsbeginn bei 21 Kindern innerhalb der ersten 24 h post-op An post-op-tag 2: sehr unterschiedliche Nahrungsmengen bei Kinder vergleichbaren Alters An post-op-tag 4: einige Kinder voll aufgebaut (inzwischen extubiert), bei einigen auch Nahrungsreduktion erfolgt, bei 2 Kindern Wechsel der Nahrung Vor allem bei Säuglingen kalorische Unterversorgung 6

7 Ziele eines Protokolls schnellerer Beginn und zügigerer Nahrungsaufbau Klares, strukturiertes und einheitliches Vorgehen Verbesserung von Mortalität, Morbidität, Infektionsrisiko und Aufenthaltsdauer Zielgruppe: Kardiochirurgische Patienten Patienten mit Schädel-Hirntrauma Intubierte/beatmete Kinder (Trauma, Pneumonie, etc) Nicht geeignet: Nur kurze post-op-phase auf intensiv Abdominalchirurgische Patienten Festlegung auf gastrale Bolusgaben 7

8 Protokoll Teil 2: Protokoll Nahrungen Nahrungsaufbau Umgang mit Magenresten Nahrungssteigerung Magenschutz, Prokinetika, Laxantien 8

9 Nahrungen Nahrung Besonderheit Energie kcal/ 100ml g/100ml Eiweiß g/100ml Fett g/100ml Kalium mmol/ 100ml Natrium mmol/ 100ml Calcium mmol/ 100ml Mg mmol/ 100ml Kohlenhydrate Ballaststoffe Osmolar ität (mosmol /l) Jejunal geeignet Beba HA Pre Start 0-6 Monate, Eltern mit Allergien 67 7,8 1,3 3,4 1,7 (66mg) 0,7 (17mg) 1,0 (41,3mg) 0,34 (8,2mg) Beba HA 1 (Pulver) 6-12 Monate 67 7,8 1,3 3,4 1,8 (73mg) 1,1 (26mg) 1,1 (47mg) 0,28 (6,8mg) Mutter - milch das Beste für Säuglinge ,1 4,0 1,2 (47mg) 0,6 (13mg) 0,7 (29mg) 0,13 (3,2mg) X (bei hygienischem Umgang) Peptamen junior teilhydrolysiert, ab 1 Jahr , ,8 (150mg) 2,1 (50mg) 2,5 (100mg) 0,5 (12mg) 270 X Basic F fettfrei, Chylusdiät 49 10,2 1,8 <0,1 1,5 (60mg) 1,3 (30mg) 1,47 (59mg) 0,25 (6mg) X Pregomin 13% ab Geburt Molkehydrolysat 72 7,44 1,91 3,83 1,86 0,88 1,37 0,22 X 9

10 Nahrungen Standard: Bei Säuglingen: MM/Formular-Nahrung oder Pregomin 13% Ab 1 Jahr: Peptamen junior CAVE: vorsichtig mit Nahrungszusätzen! 10

11 Nahrungsaufbau verschiedene Paralysezeiten bis Magen wieder arbeitet 48h, Dünndarm 24h, beim Kolon bis zu 5 Tage je schneller der Beginn der Nahrungsgabe, desto kürzer Paralysezeiten nur Aufrechterhaltung der Organfunktion, nicht gegen Gewichtsverlust Darmzotteln bilden sich nach 2,5-3 Tagen zurück Es reicht sehr wenig für die Aufrechterhaltung, vorzugsweise eiweißreiche Nahrung Nahrungsbeginn: alle Kinder gleich anfangen bei NEK/Durchblutungsstörung -> individuell 11

12 Nahrungsaufbau Kontraindikationen Darmfunktionsstörungen schwere Motilitätsstörung Darmperfusionsstörungen (Laktat?) hohes NEK-Risiko relative Kontraindikation: Malarbsorption hohe Katecholamindosen Postaggressionsstoffwechsel 12

13 Umgang mit Magenresten bis 4 ml/kgkg wird als normal angesehen verwerfen: Hämatin haltig, tiefgallig nicht verwerfen: unverdaut, verdaut, leicht gallig CAVE: bei Magensonden auf Ablauf: es wird mehr Sekret produziert Magenrest: 4 ml/kgkg zurückgeben und komplette Nahrung sondieren > 4 ml/kgkg Menge, die normalen Magenrest überschreitet von Nahrung abziehen 13

14 Umgang mit Magenresten Bei Patient mit 5kg: 4ml/kgKG normal -> darf 20 ml Magenrest haben Aktuell Magenrest von 30ml (10ml zu viel) Hat angesetzte Nahrungsmenge von 40ml Magenrest komplett zurückgeben und 30ml Nahrung sondieren 14

15 Steigerungen Nahrungsbeginn 0 Uhr Steigerungen alle 12 Stunden, bei Visite 3x5ml und 3x10ml Kriterien zum Steigern: Letzte 3 MZ beobachten, wurde komplette Nahrung gegeben? Magenreste im Durchschnitt 4ml/kgKG steigern Abdomen weich Cave: vegetative Symptome: ähnlich wie beim Dumping, sind teils durch Therapie verdeckt 15

16 16 Gewicht Nahrungen tolerierbare Magenreste Beginn der Nahrungsmenge Steigerungen alle 12h um 2 kg MM/Formula/Pre gomin 8 ml 10 ml 5 ml 3 kg s.o. 12 ml 10 ml 5 ml 4 kg s.o. 16 ml 10 ml 5 ml 5 kg s.o. 20 ml 10 ml 5 ml 6 kg s.o. 24 ml 20 ml 10 ml 7 kg s.o. 28 ml 20 ml 10 ml 8 kg s.o. 32 ml 20 ml 10 ml 9 kg s.o. 38 ml 20 ml 10 ml 10 kg s.o. 40 ml 20 ml 10 ml 12 kg s.o. 48 ml 30 ml 20 ml 14 kg Peptamen junior 56 ml 30 ml 20 ml 16 kg s.o. 64 ml 30 ml 20 ml 18 kg s.o. 72 ml 30 ml 20 ml 20 kg s.o. 80 ml 50 ml 20 ml 25 kg s.o. 100 ml 50 ml 50 ml 30 kg s.o. 120 ml 75 ml 50 ml 35 kg s.o. 140 ml 75 ml 50 ml 40 kg s.o. 160 ml 100 ml 50 ml 45 kg s.o. 180 ml 100 ml 50 ml 50 kg s.o. 200 ml 100 ml 50 ml 60 kg s.o. 240 ml 100 ml 50 ml nach 48 h Evaluation

17 Magenschutz nicht Ranitidin und Omeprazol gleichzeitig ansetzen Erhöhung der Leberwerte; Magen-pH um ca 4 ist ok Prophylaxe 2mg/kgKG; bei Blutungen 3mg/kgKG Magen-pH: > 4 Omeprazol/Ranitidin absetzen (nicht wegen einer Messung, Risikofaktoren sind nicht weg) NICHT Absetzten bei Steroide, Ibuprofen, Diclofenac (NRSA), hämatinhaltige Magenresten, Katecholamine, ECMO, Niereninsuffizienz/-versagen 17

18 Prokinetische Maßnahmen bestes Prokinetikum: Nahrung rektale Einläufe Erythromycin: als Reservemedikament Therapeutische Spanne sehr gering QT-Zeit-Verlängerung CAVE: Tracrolimusspiegel und CSA-Spiegel werden durch Erythromycin erhöht 18

19 Laxantien Basismaßnahme! verkürzen evtl. die Darmpassage bei Retardmedikamenten kann die Wirkung verkürzt sein Reihenfolge: 1. Einläufe (Beginn erster Tag) 2. Movikol (Cave:Flüssigkeit) 3. Naloxon (HWZ: 1 Stunde) 4. Relistor (off-label-use) Lactulose -> Reservemedikamente Neostigmin -> Sonderfall 19

20 20

21 Quellen Mehta NM et al. (2012) Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children--an international multicenter cohort study*. Crit Care Med. 40(7): Sanches C et al. (2008) Clinical severity scores do not predict tolerance to enteral nutrition in critically ill children British Journal of Nutrition 102:191 Tasker, R.C.. Update on pediatric neurocritical care. Pediatric Anesthesia. 24 (2014) ESPGHAN Commitee on Nutrition: Braegger, Christian u.a.. Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrion: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrion. JPGN. Volume 51, Number 1, July 2010, Seite

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