Und was kommt danach? Therapie der AA und PNH bei unzureichendem Ansprechen oder. Rückfall. Dr. med. Sixten Körper

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1 Und was kommt danach? Therapie der AA und PNH bei unzureichendem Ansprechen oder Dr. med. Sixten Körper Rückfall Abteilung für Blutspende, Apherese und Hämotherapie Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm gemeinnützige GmbH Institut Ulm des DRK-Blutspendedienstes Baden-Württemberg Hessen Abteilung Transfusionsmedizin des Universitätsklinikums Ulm Deutsches Rotes Kreuz

2 Warum behandeln wir? Aplastische Anämie - Neutropenie: Infektionen - Thrombopenie: Blutungen - Anämie: Leistungsminderung Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie Hämolyse: 1. Leistungsminderung 2. Thrombosen 3. Endorganschäden Lebensqualität Überleben

3

4 Deutsche Therapieleitlinien Aplastische Anämie: Erstlinientherapie

5 Deutsche Therapieleitlinien Aplastische Anämie: refraktärer Patient Ein Patient ist refraktär (Non responder: NR), wenn er (4-)6 Monate nach einem Kurs Standartimmunsuppression (CsA/ATG) kein Ansprechen seiner schweren Panzytopenie zeigt.

6 Deutsche Therapieleitlinien Aplastische Anämie: refraktärer Patient MUD = HLA-kompatibler Fremdspender

7 Welches ATG wann? (Lymphoglobulin ) ATGAM Thymoglobulin

8 Was ist Exp. IS? Experimentelle Immunsuppression

9 1. Alemtuzumab (MabCampath ) Alemtuzumab CD52 Lymphozyt (weißes Blutkörperchen/Abwehrzelle) Ergebnisse von insgesamt 118 Patienten publiziert, Ansprechraten: 19-58% 3 mg 10 mg 30 mg 30 mg 30 mg Alemtuzumab Start mit 1mg/kg KG dann nach Spiegel CsA Risitano et al Brit J Hematol 2009; 148: Risitano, Schrezenmeier Bone Marrow Transplant; 2013;48:186-90

10 1. Alemtuzumab unerwünschte Wirkungen - Allergieartige Symptome: Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Luftnot - Blutbildveränderungen: Leukopenie, Anämie, Thrombopenie - Starke Immunsuppression/schwere Infektionen: bakteriell, Pilze, CMV

11 2. Cyclophosphamid - Chemotherapeutikum - Hoch Immunsuppressiv - Ansprechen in Erstlinientherapie und Zweitlinientherapie - Aber: (zu) hohe Komplikationsrate: schwere Infektionen! - Wir empfehlen Cyclophosphamid i.d.r. NICHT

12 3. Eltrombopag (Revolade ) Quelle:

13 3. Eltrombopag (Revolade ) - 43 behandelte Patienten - 40% zeigen ein Ansprechen nach 3-4 Monaten - Tri- biliniäres Ansprechen - 19% zeigten chromosomale Veränderungen unter der Therapie Olnes et al. N Engl J Med Jul 5;367(1):11-9. ; Desmond R, et al. Blood Dec 17. [Epub ahead of print]

14 3. Eltrombopag (Revolade ) - Protokollmodifikation: Patienten mit Plättchen >50 000/µL, Hb >10g/dL und Neutrophile >1 000/µL für mehr als 8 Wochen: Ausschleichen von Eltrombopag - 5 Patienten haben diese Kriterien erfüllt. Eltrobopag war ausgeschlichen nach einer medianen Zeit von 28,5 Monaten - Alle 5 Patieten hatten auch nach Absetzen stabile Blutwerte (medianer Nachbeobachtungszeitraum von 13 Monaten) Olnes et al. N Engl J Med Jul 5;367(1):11-9. ; Desmond R, et al. Blood Dec 17. [Epub ahead of print]

15 4. Danazol - Testosteronabkömmling - Steigert die Aktivität der sog. Telomerase - Ursprüngliche Indikation: Endometriose - Aktuell in Deutschland nicht mehr zugelassen - Unerwünschte Wirkungen bei längerer Einnahme: Hirsutismus Akne tiefere Stimme durch Wachstum des Kehlkopfs Erhöhung der Leberwerte Abbildung Quelle:

16 4. Danazol - Anwendung bei refraktärer oder rezidivierter AA - Kurzzeit-Therapie: 3 x 100 mg Danazol für 12 Wochen Partielles Ansprechen in 5 von 16 Fällen Chuhjo et al Am J Hematol 83: , 2008

17 Und andere Immunsuppressiva? - Kortison: keine Wirkung auf AA, nur zur Prophylaxe der Serumkrankheit bei ATG! - Tacrolimus, Sirolimus (wenige Daten) VIELLEICHT vergleichbare Wirkung wie CsA! - Basiliximab, MMF (Mycophenolat Mofetil, CellCept ): eher keine Wirksamkeit

18 Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie???

19 Gründe für suboptimales Ansprechen auf Eculizumab (Soliris ) - Nachlassende Wirkung am Ende des Therapieintervalls mit Anstieg der LDH und Abfall des Hbs - Intervallverkürzung (12 statt 14 Tage) - Durchbruchämolysen: Zustände vermehrter Komplementaktivierung, wie z.b. Infektionen - Ggfls. Intervallverkürzung (12 statt 14 Tage) - Abbau der Erythrozyten in der Milz, da die roten Blutkörperchen mit anderen Eiweißen des Komplementsystems beladen sind - Evtl. Kortison - Übergang in AA bzw. starke AA-Komponente im Sinne einer Bildungsstörung - Therapie wie AA

20 Es gibt Therapieversager auf Eculizumab (Soliris )

21 Nutzen von Eculizumab jenseits der Thromboembolisches Ereignis Besserung der Anämie Vor Eculizumab Start Patienten, n (%) - 84% Nach Eculizumab Start Nein 103 (76,9) 129 (96,3) Ja 31 (23,1) 5 (3,7) Nur Patienten, deren Daten zum Zeitpunkt des Einschlußes und zum Zeitpunkt des Follow-Ups vorlagen, sind in dieser Tabelle berücksichtigt; einige Patienten begannen Eculizumab Therapie vor Einschluß in das Register.

22 Suboptimales Ansprechen auf Eculizumab (Soliris ) Mechanismus der chronischen (intravasalen) Hämolyse C3d Faktor I Faktor H C3d,g tick over CD55 H 2 O C3b C3bBbP C3 C3bBbC3bP CD55 Komplement unterliegt immer einer Spontanaktivierung und zerstört ungeschützte Erythrozyten C3a C5 C5a C5b-9n CD59 Eculizumab (Soliris ) Hemmstoffe des Komplementsystems schützen Erythrozyten - Abbau in der Milz (extravasale Hämolyse) - Unzureichende Hemmung von C5

23 Neue Entwicklungen C3d Faktor I Faktor H C3d,g tick over CD55 H 2 O C3b H17; 3E7; TT30; ATA C3 C3bBbP C3a C3bBbC3bP C5b-9n C5 C5a CD55 CD59 Eculizumab (Soliris ) 3E7: Anti-C3b/iC3b H17: chimäres deimmunisiertes 3E7 TT30: Fusionsprotein: fh und Komplementrezeptor 2 Eculizumab: Anti-C5 Aurintricarboxylsäure (ATA) Topoisomeraseinhibitor Nach Ferreira, Pangburn Blood 2007;110:2190 Lindorfer et al. Blood 2010; 115:2283, Risitano Blood 2012; 119: 6307; Janeway, Travers Immunobiology 3. Ed. Lee et al PLoS ONE (1): e doi: /journal.pone

24 Bei ungenügendem Ansprechen auf kausale Therapie: Optimale Supportivtherapie!!! PNH: Thromboseprophylaxe (Marcumar, Heparine, evtl. neue Antikoagulantien) PNH und AA: Thrombozyten- und Eryhtrozyten- Transfusionen: Cave Eisenchelation (Exjade, Desferal ) AA: Infektionsprophylaxe und frühzeitige suffiziente Therapie

25 Kontakt: Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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