Prolongiertes Weaning - Wesentliche Strategien

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Insa Peters
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Klinik für Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin Knappschaftskrankenhaus

1 Prolongiertes Weaning - Wesentliche Strategien Dr. med. Thomas Barchfeld Medizinische Klinik I, Klinik am Park Lünen Medizinische Klinik II, Klinik für Pneumologie, Intensivmedizin und Schlafmedizin Knappschaftskrankenhaus Dortmund Klinikum Westfalen Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum Thomas.Barchfeld@klinikum-westfalen.de

3 Definition der Weaningkategorien

4 Definition der Weaningkategorien

7 Parameter, die den Weaningprozess beeinflussen Arzt Protokoll/ Konzept Pflege Patient Komplikationen Weaningerfolg Weaningversagen Physiotherapie Automatische Systeme Grunderkrankung Alter Indikatoren im engeren Sinne

8 BEATMUNGS- KONZEPTE

9 Entlastungskonzepte während der Entwöhnung von der Beatmung

10 Entlastungskonzepte während der Entwöhnung von der Beatmung

11 18 16 Dauer [Tagen] Pat mit erfolgreicher Entwöhnung 316 Patienten im prolongiertem Weaning Beatmung>21d Pressure Support Feuchte Nase 6 4 p<0, Pressure Support Feuchte Nase

12 NICHT INVASIVE BEATMUNG

13 Schwieriges/prolongiertes Weaning und Postextubationsphase Westhoff M. et al. Pneumologie 2015; 69:

14 Wichtige Fragen beim Wechsel des Beatmungszugangs NIV-Fähigkeit im Weaningprozess Konventionelle Extubationskriterien Verlaufsparameter Kriterium PaO 2 /FiO 2 >200 PEEP 5cm H 2 O Glasgow Coma Scale 13 Hämodynamik F/Vt Ratio stabil <105 Lit Absolute Kontraindikationen für den Einsatz von NIV - Fehlende Spontanatmung, Schnappatmung - Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege - Gastrointestinale Blutung oder Ileus

15 Algorithmus der Dekanülierung

16 DMW, 2008, 133:1-5 N = 38 Zentren

17 Adjunktive Massnahmen

18 LIBERALES VERSUS RESTRIKTIVES TRANSFUSIONSREGIME

20 TRICC Trial Ca 80% beatmet Meist nur wenige Tage Akutpatienten meist infektiöser Genese Ausschluss kardiochirurgischer Patienten Keine Patienten im prolongierten Weaning EK s waren nicht leukozytendepletiert

Anämie und Sauerstoffgehalt Ca 0 2 - Wert zur

21 Anämie und Sauerstoffgehalt Ca Wert zur Beurteilung der Sauerstoff-Organversorgung, D.Köhler

22 Hämoglobin und Atemarbeit Blood transfusion and lung function in chronically anemic patients with severe chronic obstructive pulmonary disease Schonhofer, Bernd; Wenzel, Markus; Geibel, Martin; Kohler, Dieter Critical Care Medicine. 26(11): , November doi: Figure 1. Minute ventilation (VE), work of breathing (WOB), and capillary PCO2 before and after transfusion in anemic patients with chronic obstructive pulmonary disease. Copyright 2013 Critical Care Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 22

23 DELIR- MANAGEMENT

24 Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Thomason et. al, Crit care 2005 Aug;9(4):R

25 Delir lateinisch delirare:aus der Spur geraten Bewusstsein Kognition Psychomotorik Schlaf-Wach- Rhythmus Affektivität

26 Delir Längere Krankenhausverweildauer Höhere Krankenhausmortalität Post ICU Kognitives Defizit Häufig auf Intensivstationen Häufig übersehen

27 Klinisches Erscheinungsbild Hyperaktives Delir Agitation Teils aggressives Verhalten Angst Halluzinationen Vegetative Begleitsymptome Verschobener Tag-Nacht- Rhythmus Hypoaktives Delir Verminderter Antrieb Liegt ruhig im Bett Kann dadurch oft verkannt werden Wenig spontane Aktivität Risikofaktor für ICUaW

28 Risikofaktoren Strong Evidence Alter Demenz Hypertonus Notfall (Chirurgischer Eingriff oder Trauma) APACHE II Beatmung Metabolische Azidose Koma Moderate Evidence Multi Organversagen Irene J.Zaal et al.

29 Delir Dexmedetomidine Prävention; Therapie Keine Empfehlung für die Gabe von Dexmedetomidine, um ein Delir bei erwachsenen ICU Patienten zu verhindern. ( no compelling evidence regarding its effectiviness in these patients ) (C) ICU Delirium ohne Bezug zu Alkohol oder Benzodiazepinen kann durch kontinuierliche Gabe von Dexmedetomidine in der Dauer verkürzt werden.(b) Bei beatmeten erwachsenen Patienten mit einem erhöhtem Risiko für ein Delir, kann die Gabe von Dexmedetomidine statt der Gabe von Benzodiazepinen mit einer niedrigeren Prävalenz für ein Delir assoziiert sein (B)

30 Delir Therapie Therapie mit Haldol verkürzt nicht die Dauer des Delirs. Niedrig potente Neuroleptika können die Delir Dauer verkürzen. (C) Keine Anwendung von Neuroleptika bei Patienten von Torsade de pointes Arrhtythmien. ICU Delirium ohne Bezug zu Alkohol oder Benzodiazepinen. kann durch kontinuierliche Gabe von Dexmedetomidine in der Dauer verkürzt werden. (B) Modif: Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, S 3 LL AWMF 2010

31 Delir Therapie Tägliche Sedierungsunterbrechung Oder flache Sedierung Analgesie vor Sedierung als Behandlungskonzept Schmerzerhebungskalen Keine Empfehlung für einen speziellen Beatmungsmodus

32 KÖRPERPOSITION UND FRÜHMOBILISATION

33 INHALATIONSTHERAPIE

34 Dhand, Respir Care 2005 Abhängige Faktoren für eine erfolgreiche Inhalation Medikament abhängig Dosis Partikelgrösse Dauer der Aktion

35 Dhand, Respir Care 2005 Abhängige Faktoren für eine erfolgreiche Inhalation Device abhängig Vernebler: Typ des Verneblers Füllungsvolumen Gas Fluss Cycling: Inspiration vs Kontinuierlich Verneblerzeit Position im System

36 Dhand, Respir Care 2005 Abhängige Faktoren für eine erfolgreiche Inhalation Ventilator abhängig Beatmungsmodus Tidalvolumen Atemfrequenz Inspirationskurve Atemzug-Trigger Mechanismus Beatmungssystem abhängig (Circuit) Tubus Grösse Feuchtigkeit der Atemwegsgase

37 Dhand, Respir Care 2005 Abhängige Faktoren für eine erfolgreiche Inhalation Patienten abhängig Schwere der Atemwegsobstruktion Dynamsiche Überblähung Mechanismus der Bronchialobstruktion Patienten-Ventilator Synchronität

38 Take home message Weaningkonzept bei COPD Adaptiert an Spontanatmung kontrollierte Beatmung Optimale medikamentöse und inhalative Therapie Bronchoskopie Physiotherapie und Krankengymnastik Ausgleich einer Anämie NIV Delirmanagement

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