Perspektiven nach der Intensivstation Einflussfaktoren Lösungsansätze Risikofaktor Transfer auf die Normalstation Die (hohe)

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1 Perspektiven nach der Intensivstation Einflussfaktoren Lösungsansätze Risikofaktor Transfer auf die Normalstation Die (hohe) Post-ICU-In-Hospital-Mortalität

2 Nachts auf der Intensivstation Alle 13 Betten belegt 7 beatmete Patienten Ankündigung dekompensierte Herzinsuffizienz aus dem Herzkatheter nach Intervention bei Vorderwandinfarkt Keine Stepdown Unit

3 Wen verlegen???? 68-jähriger Patient COPD GOLD IV, bis gestern noch NIVpflichtig, leidlich stabil 78-jährige Patientin nach schwerer Urosepsis, tachykard, verwirrt 64-jähriger Patient nach Bypassoperation, Sternuminfektion (revidiert), respiratorisch semi-stabil 67-jährige Patientin nach hyperosmolarem Coma diabeticum, verwirrt, metabolisch semi-stabil

4 Wiederaufnahme Tod auf Normalstation

5 Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems Prädiktoren Qualitätsmarker / Verbesserung

6 Belastung durch Erkrankung Episode kritischer Krankheit prä- ICU ICU Station post-hospital Belastung durch kritische Erkrankung Zeit D Angus et al. Intensive Care Med 2003;29:368

7 Nach Hause REHA Pflegeeinrichtung Anderes KH Tod Rückverlegung

8 Wiederaufnahmerate % Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen 14 13, , , ,6 4,7 4,6 6,5 2 0 Baigelman 1983 n = Franklin 1983 n = 512 8,3% Snow Rubins Durbin 1985 n = n = n = Kirby 1996 n = Chen 1998 n = Cooper 1999 n = AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

9 Wiederaufnahme mit dem selben Problem % Wiederaufnahmeraten Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen mit dem selben Problem Baigelman 1983 n = Franklin 1983 n = % Snow Rubins Durbin 1985 n = n = n = Kirby 1996 n = Chen 1998 n = Cooper 1999 n = AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

10 Krankenhaussterblichkeit % Wiederaufnahme & Krankenhaussterblichkeit Internistische/ chirurgische Wiederaufnahmen Keine Wiederaufnahme Wiederaufnahme ,3 13% 8,6 Baigelman Franklin Snow 1983 n = n = n = Rubins 1988 n = 325 7,3 41,5 Durbin 1993 n = ,4 34% 12 4,3 4 1,1 Kirby Chen 1996 n = n = ,7 Cooper 1999 n = AL Rosenberg et al. Chest 2000;182:492

11 ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, Aufnahmen ( ) (6,1%) Wiederaufnahme ICU Behandlung 14,3 h länger SMR 3,9 fach erhöht KH Behandlung 12 Tage länger OMELOS = Observed minus expected lenght of stay SMR = Standardized mortality ratio AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

12 ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, Aufnahmen ( ) (6,1%) Wiederaufnahme Medianes Intervall bis Wiederaufnahme 3,14 (1,44 6,45) Tage Kumulativer Anteil der ICU Wiederaufnahmen Intervall Entlassung ICU bis Wiederaufnahme Wiederaufnahme 24 h 19,6% Wiederaufnahme 48 h 37,1% AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

13 ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, Aufnahmen ( ) (6,1%) Wiederaufnahme Alter APS bei Verlegung ICU Liegedauer Länge KH Behandlung vor ICU AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

14 1. Key Message Wiederaufnahme auf ICU hohe Sterblichkeit, längere Liegedauer

15 Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems Prädiktoren Qualitätsmarker / Verbesserung

16 Sabadell Score Patienten, ICU Sterblickeit 23,8%, Verlegung n = 1.156, Sterblichkeit Normalstation 9,6% Gute Prognose Schlechte Langzeitprognose (> 6 Monate) mit unlimitierter ICU Wiederaufnahme Schlechte Kurzzeitprognose (< 6 Monate) mit zweifelhafter ICU Wiederaufnahme Tod erwartet während KH-Behandlung und ICU Wiederaufnahme nicht empfohlen 0 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179

17 Sabadell Score Sterblichkeit auf Normalstation Receiver operating Characteristic R Fernandez et al. Crit Care 2006;10:R179

18 Prädiktoren ICU Wiederaufnahme Single Center internistische Patienten Wiederaufnahmerate 9,6% Multivariate Analyse Prädiktor RR 95% KI P Wert Aufnahme APS 1,2 ( ) n.s. ICU LOS > 7 Tage 1,4 ( ) n.s. Entlassungs APS > 40 2,1 ( ) <0,001 Aufnahme von Normalstation 1,9 ( ) <0,001 Verlegung anderes KH 1,7 ( ) <0,001 DNR bei ICU Verlegung 0,3 ( <0,01 Chron. Lebererkrankung 2,4 ( ) <0,001 Komorbiditätsscore 1,02 ( ) <0,05 Aufnahme zur Überwachung 0,5 ( ) <0,05 AL Rosenberg et al. Crit Care Med 2001;29:511

19 Stability and Workload Index for Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie SWIFT Score O Gajic et al. Crit Care Med 2008;36:676 Nordamerikanisches Kollektiv und Europäisches Kollektiv AUROC Flächenwert Vorhersage Wiederaufnahme 0,75 bzw. 0, Patienten Charité (4 ICUs, IMC, PACU) Wiederaufnahmerate 7,4% M Kastrup et al. Crit Care Med 2013;41:1608

20 Stability and Workload Index for Transfer (SWIFT) score - Validierungsstudie AUROC Flächenwert SWIFT Score: 0,58 [0,55 0,60] APACHE II: 0,55 [0,52 0,57] M Kastrup et al. Crit Care Med 2013;41:1608

21 Methoden zur Vorhersage von SAEs nach Verlegung von ICU 4 Studien ICU Wiederaufnahme 3 Studien KH Sterblichkeit 1 Studie ICU Wiederaufnahme und KH Sterblichkeit F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102

22 Methoden zur Vorhersage von SAEs nach Verlegung von ICU AUROC Flächenwert (Sterblichkeit) zwischen 0,66 und 0,92 (Badawi Studie) F Shaun Hosein et al. Crit Care 2013;17:R102

23 Badawi Studie 23 (26) Variablen Alter BMI Operative Diagnose ICU LOS Beatmungsstatus Letzte BGA Mittleres Laktat Max. Kreatinin Wiederaufnahme (Tod) nach 48 h Patienten Mittlere Glukose Mittlere DBD Blutdruckvariabilität Minimale Herzfrequenz Mittlere Atemfrequenz Mittlere Herzfrequenz Herzratenvariabilität Mittlerer MAD Minimaler MAD Mittlerer SPO 2 SPO 2 Variabilität Mittlerer SBD Variabilität SBD GCS Score O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758

24 Badawi Studie Wiederaufnahme Sterblichkeit O Badawi et al. PLOS One 2012;7:e48758

25 2. Key Message Kein verlässliches Prognosemodell Sehr (zu) aufwendig Patientenbezogene Faktoren v.a. nach Verlegung nicht zwingend ausschlaggebend

26 Risiko Verlegung: Beschreibung des Problems Prädiktoren Qualitätsmarker / Verbesserung

27 ICU Wiederaufnahmerate und Patientenprognose 105 ICUs in 46 US-KH, Erstaufnahmen ICU Wiederaufnahmerate 5,9% AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

28 KH Sterblichkeit % Beobachtet ICU Wiederaufnahmerate und Patientenprognose multivariat adjustiertes Modell Vorhergesagt 13,3 13, ,6 11,1 11, Niedrig (< 5 %) Mittel (5,1-7,0 %) Hoch (> 7 %) Häufigkeit ICU Wiederaufnahme AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

29 ICU Wiederaufnahmerate und Prognose ICU Wiederaufnahmeraten variieren erheblich zwischen einzelnen ICUs Kein guter Marker der ICU Performance ICUs mit hohen Wiederaufnahmeraten versorgen Patienten mit komplexeren Erkrankungen Nach Adjustierung keine Assoziation mit Sterblichkeit und Liegedauer AA Kramer et al. Crit Care Med 2013;41:24

30 3. Key Message Wiederaufnahme auf ICU / Sterblichkeit nach ICU Verlegung kein Qualitätsmarker

31 Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende Sterblichkeit Neuseeland/Australien Patienten 83,6% zwischen 6 00 und verlegt 16,4% zwischen und 6 00 verlegt Sterblichkeit 6 00 und : 4,8% Sterblichkeit und 6 00 : 7,4% JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

32 Zeitpunkt der ICU Verlegung und nachfolgende Sterblichkeit Zeitpunkt der Verlegung in multivariaten Modell nicht signifikant JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

33 KH Sterblichkeit % Verlegungszeitpunkt und Sterblichkeit Verlegungen 31 kanadische ICUs 10,1% zwischen und P < 0,001 11, Risiko Ratio 1,22 (1,10-1,36) 2 0 Verlegung am Tag Verlegung in der Nacht JD Santamaria et al. AJRCCM 2015;191:1033

34 Entlassung am frühen Wochenende von ICU Freitag/Samstag versus Wochentag OR 1,43 (1,09 187) N Obel at al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:1225

35 KH Sterblichkeit Anteil in % ICU Wiederaufnahmen 97 ICUs, 35 KH in USA, Aufnahmen ( ) (6,1%) Wiederaufnahme Anteil in % Anteil in % ,9 24, ,2 21, ,8 21,4 0 Wiederaufnahme < 72h Wiederaufnahme > 72h 0 Entlassung Tag Entlassung Nacht 0 Entlassung Werktags Entlassung Wochenende AA Kramer et al. Crit Care Med 2012;40:3

36 ICU Wiederaufnahmerate hängt von der Verfügbarkeit der Intensivbetten ab P = 0,03 JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137

37 Rate Herz-Kreislaufstillstand auf Normalstation hängt von der Verfügbarkeit der internistischer Intensivbetten ab P = 0,01 JA Town et al. Crit Care Med 2014;42:20137

38 4. Key Message Verlegungen Nachts/Wochenende eher ungünstig Ausreichende Bettenkapazitäten Intensiv-/Normalstation ACHTUNG: Therapiebegrenzung

39 Intensivüberleitungsprogramme Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit Medical Emergency Team (MET) Rapid Response Team Critical Care Outreach Team ICU liaison nurse program DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179

40 Intensivüberleitungsprogramme Einfluss auf Wiederaufnahme und Sterblichkeit Keine Reduktion KH Sterblichkeit 0,84 (0,66 1,05) DJ Niven et al. Crit Care Med 2013;42:179

41 Take home message Nicht vorhersagbar Keine valide Prävention

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