Fieber -Herausforderungen in der Sepsis-

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1 Fieber -Herausforderungen in der Sepsis- R. Kopp

2 1. Was ist Fieber? Fieber ist eine PHYSIOLOGISCHE Reaktion auf eine Erkrankung oder Stimulus, die eine Sollwertverstellung der Körpertemperatur zur Folge hat mit einem Temperaturanstieg auf über 38,3 C. Fieber scheint eine phylogenetisch alte primitive Form einer Immunreaktion darzustellen. Fieber tritt bei gleich- und wechselwarmen Tieren auf: Säugetiere Vögel Fische Reptilien Amphibien

3 Temperaturregulation des Körpers

4 Toll-like-Rezeptoren (TLR-4) Endogene Zytokine (u. a. IL-6, TNFα, IL- 1ß) Organum vasculosum lamina terminalis COX-2 Hochregulation Prostaglandin E 2 Oder direkt: Ceramide über Sphingomyelinase Zielorgan Hypothamlamus

5 Definition der Sepsis: Stadien der Inflammation Bakteriämie Nachweis lebender Mikroorganismen im Blut Infektion Inflammatorische Antwort auf Mikroorganismen oder mikrobielle Besiedelung vorher steriler Gewebe + Organdysfunktion ( 1 der folgenden) Enzephalopathie Thrombozytopenie Hypoxämie Renale Dysfunktion Metabolische Azidose + SIRS ( 2 der folgenden) Temperatur 38 C oder < 36 C HF > 90/min AF > 20/min oder PaCO 2 < 32mmHg Leukozyten >12.000/mm 3, < 4000/mm 3 oder > 10% unreife Formen + Hypotension RR syst < 90 mmhg oder Abfall > 40 mmhg keine anderen Gründe für Hypotension kann fehlen bei Katecholamintherapie Schwere Sepsis Sepsis Septischer Schock modifiziert nach: Bone et al. Chest 1992

6 2. Wofür ist Fieber ein Prädiktor? Häufige Infektiöse Ursachen von Fieber auf der Intensivstation: Ventilator assoziierte Pneumonie Sinusitis Katheter-assoziierte Sepsis Urosepsis Primäre gram-negative Sepsis Clostridium difficile Enterocolitis Abdominelle Sepsis Wundinfektionen/Op-Gebiet Etc. % Schwere Sepsis Septischer Schock Gesamt Knochen/ Weichteile Atemwege Abdomen Gastrointestinal Urogenital Engel et al. Intensive Care Med 2007; 33:

7 Nichtinfektiöse Ursachen von Fieber % der Intensivpatienten entwickeln Fieber Theilen et al. A&I 2007; 48: 26-40

8 Fieber als Prädiktor für postoperative Infektion? Maximal 27 % aller postoperativen Patienten mit Fieber hatten einen Infekt Baarone et al. J Trauma 2009; 67: 406-9

9 3. Was sind die physiologischen Effekte und Gründe für Fieber? Theilen et al. A&I 2007; 48: 26-40

10 Hat Fieber einen Sinn? Nobelpreis für Physiologie und Medizin 1927 Julius Wagner-Jauregg östereichischer Psychiater ( ) Behandlung von Neurosyphillis durch Malaria-induzierte Hyperthermie = Fieber. Remissionsraten von 30 % versus 1 %.

11 Effekte von Fieber auf bakterielles Wachstum und Wirkung von Antiinfektiva Einfluss der Körpertemperatur auf das Outcome bei experimenteller abdomineller Sepsis beim Schaf Plasmakonzentration Hitzeschockprotein HSP 70 >39.0 C C C <36.0 C Su et al. Shock 2005; 23:

12 Effekte von Fieber auf bakterielles Wachstum und Wirkung von Antiinfektiva Einfluss der Körpertemperatur auf das Outcome bei experimenteller abdomineller Sepsis beim Schaf Überlebenszeit (h) Su et al. Shock 2005; 23:

13 Effekte von Fieber auf bakterielles Wachstum und Wirkung von Antiinfektiva Einfluß der Körpertemperatur auf Wachstum von Haemophilus influenza Typ B bei experimenteller Meningitis bei Kaninchen O Reilly et al. Infect Immun 1992: 60:

14 Fieber und Letalität Intensivaufnahmen, retrospektive Analyse Fieber generell kein Prädiktor für erhöhte Letalität Laupland et al. Crit Care Med 2008; 36:

15 Fieber und Krankenhausletalität Intensivaufnahmen, retrospektive Analyse der Krankenhausletalität Patienten mit Infektion Patienten ohne Infektion Young et al. Intensive Care Med 2012; 38:

16 Körpertemperatur bei schwerer Sepsis Einfluß auf die 28-Tage Letalität 624 Patienten mit schwerer Sepsis Prospektive observationelle Studie Hypotherme Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock hatten: Häufiger DIC Höheren SOFA-Score Höheren APACHE II Score Höheres Alter Hypothermie hatte eine höhere Odds ratio bezüglich der 28 Tage Letalität als Alter, Geschlecht, Score, positive Blutkulturen, Komorbidität (1,952 bzw ) Kushimoto et al. Crit Care 2013; 17: R271

17 4. Wann behandele ich Fieber?

18 Umfrage unter 139 Zentren der EUROBACT-Studie Fieber definiert als Körpertemperatur >38,2 C 22% mit schriftlichem Protokoll zum Fieber-Management Niven et al. Critical Care :R289

19 Hat Fiebersenkung einen Effekt auf das Outcome? 1425 Intensivaufnahmen, retrospektive Analyse 606 mit Sepsis vs. 819 ohne Sepsis Multivariate Analyse der 28 Tage Letalität Lee et al. Crit Care Med 2012; 16: R33

20 Einfluß von antipyretischer Therapie auf das Outcome von Intensivpatienten Antipyretische Therapie bei >38,5 C versus >40,0 C bei 82 Patienten Paracetamol und externe Kühlung 86 % Traumapatienten Studie abgebrochen wegen Letalitätsunterschied Schulman et al. Surg Infect 2005; 6:

21 Einfluß von antipyretischer Therapie auf das Outcome von Intensivpatienten Schulman et al. Surg Infect 2005; 6:

22 455 Patienten mit Sepsis Kein Letalitätsunterschied Bernard et al. NEJM 1997; 336: 912-8

23 98 komatöse Patienten mit bakterieller Meningitis (vorzeitiger Studienabbruch) Körpertemperatur 33,3 versus 37,0 C über 48 h Mourvillier et al. JAMA 2013; 310:

24 Externe Kühlung bei Fieber > 41 C möglich versus Zieltemperatur 36,5-37,0 C Schortgen et al. AJRCCM 2012; 185:

25 Schortgen et al. AJRCCM 2012; 185:

26 5. Was muss ich denn nun bei Fieber tun? Adäquates Monitoring der Körpertemperatur hinsichtlich Fieber 38,3 C Bei neuem Fieber Blutkulturen abnehmen, ggf. weitere Mikrobiologische Diagnostik Intravaskuläre Katheter überprüfen: Liegedauer, Eintrittsstelle, Indikation Pulmonalen Infekt abklären Denke an: Wundinfekt, Urosepsis, Abdomen, Sinusitis, ZNS-Infektion, Clostridium difficile Postoperatives Fieber innerhalb von 72 h post OP berücksichtigen Antiinfektive Therapie evaluieren Fiebersenkung? O Grady et al. Crit Care Med 2008; 36:

27 Zusammenfassung 1. Fieber ist eine physiologische Reaktion des Körpers. 2. Fieber kann aufgrund einer Infektion aber auch aufgrund einer aseptischen Inflammation oder einer Störung des Regelkreises auftreten. 3. Fieber kann ein physiologisch sinnvolle Reaktion sein. 4. Ob und wann Fieber gesenkt werden sollte, kann nicht abschließend bewertet werden. + Nutzen kann u.a. eine Senkung der metabolischen Rate und eine verbesserte hämodynamische Stabilität sein - Schaden kann ggf. eine verschlechterte Infektabwehr/Immunfunktion sein 5. Bei jedem neuaufgetretenen Fieber ist eine infektiologische Ursache klinisch und/oder diagnostisch abzuklären

28 Kontakt:

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