SEPSIS 2017 NEUES UND WICHTIGES HYDROCORTISON NUR BEIM REFRAKTÄREN SCHOCK? DIVI Dezember 2017

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Laura Kohler
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1 CAMPUS GROSSHADERN CAMPUS INNENSTADT KLINIK FÜR ANAESTHESIOLOGIE DIVI Dezember 2017 SEPSIS 2017 NEUES UND WICHTIGES HYDROCORTISON NUR BEIM REFRAKTÄREN SCHOCK? Josef Briegel Klinik für Anästhesiologie der Universität München

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3 CIRCI Cooper MS, NEJM 2003

4 CRH ACTH Ausschüttung unter normalen Bedingungen: 8-10 mg Cortisol /d Cooper MS, NEJM 2003

5 CRH ACTH maximale Ausschüttung: ca. 200 (-350 mg) Cortisol /d Cooper MS, NEJM 2003

6 CRH ACTH Cooper MS, NEJM 2003

7 Nucleus Kortikosteroidinsuffizienz CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID beim kritisch Kranken INSUFFICIENCY HPA axis Immune Cells Target tissue PAMPs DAMPs CRH TNF IL-1 ACTH IL-6 Glucocorticoid- Receptors (GR ) CBG Albumin Free Cortisol Reduced Metabolism GRß Cortisol 11β-Hydroxysteroid- Dehydrogenase II Cortisol Chest 2009, January Crit Care Med 2017, Sep 21 Cortisone

8 Medikament Schilddrüsenfunktion NNR-Funktion Glucosestoffwechsel Midazolam T3 (per.konversion ) CRF Cortisol Aldosteron Etomidate Cortisol Aldosteron Barbiturate T4-Metabolismus - Jodhaltige T4-Sekretion - Kontrastmittel Dopamin TSH Aldosteron Amiodaron T3 (per.konversion ) Propranolol T3 (per.konversion ) Glucose Glucocorticoide TSH, ACTH Glucose T3 (per.konversion ) Cortisol Sulfonamide T4-Sekretion Cytokin Schilddrüsenfunktion NNR-Funktion Glucosestoffwechsel TNF alpha T3 (per.konversion ) Cortisol Glucose IL-1 T3 (per.konversion ) Cortisol Aldosteron Glucose IL-6 T3 (per.konversion ) Cortisol Glucose

9 CRITICAL ILLNESS-RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY CIRCI Intensive Care Med 2017, Sep 21 Crit Care Med 2017, Sep 21

10 ERKRANKUNGEN/SYNDROME MIT CIRCI SEPSIS / SEPTISCHER SCHOCK ARDS / PNEUMONIE SUBSTITUTION / FORTFÜHRUNG..WEITERE INDIKATIONEN

11 Bennett JAMA 1963 Schumer Ann Surg 1976 Sprung NEJM 1984 Bone NEJM 1987 Annane JAMA 2002 Sprung NEJM 2008 Keh JAMA 2016 STEROIDE IN DER SEPSIS low-dose steroid high-dose steroid low-dose steroid

12 HOCHDOSIS-STEROIDE IN DER SEPSIS Annane, JAMA 2009

13 LOW-DOSE HYDROCORTISONE REVERSES SEPTIC SHOCK Bollaert P-E Crit Care Med 1998;26:645 Briegel: Crit Care Med 1999;27: Sprung CE New Engl J Med 2008; 358: Keh D: Am J Crit Care Med 2003;167:

14 JAMA 2002;288: JAMA 2010;303:

15 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN GUIDELINES 2016 Rhodes et al., Crit Care Med. 2017

16 CORTICUS POST-HOC: LOW-DOSE STEROIDS IN VASOPRESSOR-NONRESPONSIVE SEPTIC SHOCK CORTICUS Post-hoc analysis BP < 90 mmhg within 30 hrs after entry Hazard ratio % CI 0.42 to 1.14 P = 0.15

18 1 Crit Care Med 2017; 45:e954 e962

19 APACHE II: Highest quartile Crit Care Med 2014

20 NEW EVIDENCE ON HYDROCORTISONE IN SEPTIC SHOCK? APROCCHSS study (RCT): conducted in France the Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock trial enrolled 1241 adult patients with refractory septic shock from 35 centers. Once APC was no longer available on the market, the study continued without the APC arms. ADRENAL study (RCT): conducted in Australia and New Zealand enrolled 3800 patients in septic shock either to hydrocortisone or to a placebo. Although enrolment is completed, results are not yet available. In this trial, no ACTH stimulation testing was performed. The final results of these two trials are still pending but once available may further define the role of corticosteroids in the setting of sepsis or septic shock.

21 HYDROCORTISON ZUR PROPHYLAXE DES SEPTISCHEN SCHOCKS?

23 HYDROCORTISON IM SEPTISCHEN SCHOCK TAKE HOME MESSAGES Kein Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock, die auf Volumen- und Vasopressortherapie ansprechen. Hydrocortison nur im therapierefraktären septischen Schock Wenn, dann früh beginnen (< 8 nach initialer Stabilisierung des septischen Schocks) Nach Beendigung der Katecholamintherapie schrittweise Dosis reduzieren (10 mg/h -> 5 mg/h ->2 mg/h -> 1 mg/h) Hydrocortison verhindert nicht die Entwicklung eines septischen Schocks

24 STEROIDTHERAPIE IN DER INTENSIVMEDIZIN SEPSIS ARDS / PNEUMONIE SUBSTITUTION / FORTFÜHRUNG..WEITERE INDIKATIONEN

25 Möhnle / Briegel, Anaesthesist 2012

26 Möhnle / Briegel, Anaesthesist 2012

27 Möhnle / Briegel, Anaesthesist 2012

28 STEROIDE BEI ARDS Methylprednisolon Äquivalenzdosis: bei 80 kg -> 80 mg Methylprednisolon entsprechend 400 mg Hydrocortison Möhnle / Briegel, Anaesthesist 2012

29 STEROIDE BEI PNEUMONIE Prednison 50 mg p.o. (entspr. 200 mg Hydrocortison) für 7 Tage Blum et al., Lancet 2015

30 STEROIDE BEI PNEUMONIE Blum et al., Lancet 2015

32 STEROIDE BEI PNEUMONIE clinicaltrials.gov

33 STEROIDTHERAPIE IN DER INTENSIVMEDIZIN SEPSIS ARDS / PNEUMONIE SUBSTITUTION / FORTFÜHRUNG..WEITERE INDIKATIONEN

34 Exogene Steroidzufuhr Cooper MS, NEJM 2003 Liu et al, Anesthesiology 2017

35 PERIOPERATIVE SUBSTITUTION Kleine operative Eingriffe übliche Steroiddos. am Morgen (z.b. endoskopische Operationen, oder Gabe von 25 mg Hydrocortison Herniotomie, Schilddrüsenresektionen) zu Beginn der Operation. Mittlere Eingriffe (z.b. Abdominalchirurgie) Große operative Eingriffe mit Gefahr eines postoperativen SIRS (z.b. Kardiochirurgie) übliche Steroiddos. am Morgen und 100 mg Hydrocortison über 24 h (bzw. 4 mg/h per inf.), am nächsten Tag Weiterführung der übliche Steroidmedikation übliche Steroiddos. am Morgen und 100 mg Hydrocortison über 24 h (z.b. 4 mg/h) am OP-Tag und am Folgetag 50 mg über 24 h (bzw. 2 mg/h) am 3. Tag übliche Steroidmedikation nach Schlaghecke, NEJM 1992 Yong Cochrane Database 2012

36 Wann ist der Einsatz von Corticosteroiden indiziert? JOSEF BRIEGEL

37 PERIOPERATIVE SUBSTITUTION Anesthesiology 2017

38 PERIOPERATIVE SUBSTITUTION Anesthesiology 2017

39 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT ANSPRECHPARTNER: Prof. Dr. Josef Briegel Klinikum der Universität München Klinik für Anästhesiologie Telefon: 089 / josef.briegel@med.uni-muenchen.de Internet: KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN NAME DER EINRICHTUNG. KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN

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