klinische Zeichen der Sepsis - heutiger Stellenwert

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1 klinische Zeichen der Sepsis - heutiger Stellenwert 1

2 worüber spreche ich nicht 2

3 was Sie hören werden Begriffsklärung: was sind klinische Zeichen Wertigkeit klinischer Zeichen für die Diagnosestellung die idealen Sepsiszeichen klinische Manifestationsformen der Sepsis SIRS Kriterien (1992) signs of sepsis (2001) Spezial: klinische Erkennung von Meningokokken Erkrankungen Zusammenfassung 3

4 Begriffsklärung: klinische Zeichen Symptome wir Befunde sprechen subjektive, objektivierbare über: Beschwerden klinische auf individuelle Krankheiten hinweisende Krankheitszeichen Untersuchungs- Wahrnehmungen Beschwerden oder Befunde befunde 4

5 Wertigkeit klinischer Zeichen in der Diagnosestellung 70% 14% Anamnese entscheidender als klinische Untersuchung 16% BMJ 1975; 2,

6 Diagnosestellung Krankheitsbeginn Prognose Therapie Symptomgetriggert Beschwerden / Anamnese Arztkonsultation Diagnose Befunde / klin. Untersuchung 6

7 ideale klinische Sepsis - Zeichen vor oder in früher Krankheitsphase auftretend bei allen Sepsis- Patienten vorkommend ( Sensitivität) Fehlen schliesst eine Sepsis aus ( Spezifität) hohe Wahrscheinlichkeit, dass eine Sepsis vorliegt ( PPV) auffindbar ohne / mit geringer/m: Spezialausbildung Zeitverzögerung materiellen / finanziellen Aufwand erlauben sofortige Therapieeinleitung haben prognostische Bedeutung 7

8 auf der Suche nach den idealen Sepsiszeichen. 8

9 www und Sepsissymptome Einträge am häufigsten aufgeführt: Schüttelfrost und Fieber schnelle Atmung schneller Herzschlag Schmerzen niedriger Blutdruck Bewusstseinsveränderungen 9

10 Manifestationen der Sepsis 36% klinische Manifestation Arch Intern Med 1987, 147:

11 Sepsis- Definition (und SIRS) 1991: ACCP und SCCM: 35 Experten Definition: Sepsis als Folge einer generalisierten Entzündungsreaktion (SIRS) ausgelöst durch einen Infekt SIRS- Kriterien: Temp. > 38 oder < 36 Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20/min oder paco 2 < 32mmHg Lc > /mm 3 oder < 4000/mm 3 oder > 10% unreife neutrophile Granulocyten 11

12 Die gute Nachricht 3 von 4 Kriterien zur Diagnose einer Sepsis beruhen auf klinischen Zeichen sehr sensitiv: Früherfassung von septischen Patienten Je mehr SIRS Kriterien (>2) vorliegen, um so höher wird die Sepsis- Inzidenz und um so schneller tritt die Sepis auf * mehrere SIRS Kriterien mit prognostischer Bedeutung: 2 SIRS Kriterien sind ein unabhängiger Prädiktor für eine Infektion, ICU- LOS und Mort. * SIRS2 SIRS4 ICM 2006; 32: * JAMA 1995; 273:

13 Die schlechte Nachricht nur 22% der befragten Intensivisten nennen diese Sepsisdefinition sehr unspezifisch: 87% der Patienten in der SOAP* study zeigten mindestens 2 SIRS Kriterien bei IPS- Aufnahme; 93% im Verlaufe des IPS- Aufenthaltes, HF / AF (71% / 84%) 75% hatten keine dokumentierte Infektion im Verlauf nicht jeder Patient der septisch aussieht hat eine Infektion sind SIRS Kriterien eine angemessene adaptive Antwort und nicht Ausdruck einer Krankheit / Infektion? * SOAP study - ICM 2006; 32:

14 Was nun? sepsis definition conference 2001: ACCP, ESICM, SCCM, SIS: 29 Experten Def. von Sepsis, schwerer Sepsis und sept. Schock wird gem. Def beibehalten SIRS wird durch signs of sepsis ersetzt, weil diese die klinische Antwort auf eine Infektion besser wiederspiegeln 44.5% klinische Zeichen Clin Chest Med 2008; 29:

15 signs of sepsis ( SOS ) angedacht als guide to diagnosis nicht alle Sepsis- Patienten werden jedes Zeichen aufweisen manche Patienten ohne Sepsis werden nur einige Zeichen aufweisen das unklare Auffinden von mehreren SOS sollte den Verdacht auf eine Sepsis fördern und eine entsprechende Infektfokussuche/- Therapie initiieren bis anhin in keiner Studie in dieser Form validiert 15

16 klinische signs of sepsis Fieber / Hypothermie Vigilanzänderung Tachykardie Tachypnoe arterielle Hypotonie Hautveränderungen 16

17 Fieber Chest 2000; 117:

18 Sepsiszeichen: Fieber Fieber = Kerntemperatur > 38.3 bis zu 50% der septischen Patienten haben kein Fieber (Normothermie oder Hypothermie) je höher das Fieber, um so eher infektbedingt protektive Wirkung von Fieber? Schüttelfrost ohne negativen Einfluss auf Mortalität Fieber-Senkung kostet : $ /Jahr (18 bed ICU)** * * CCM 1990; 18: CCM 1998; 26: Chest 2000; 117: **Arch Intern Med 2001; 161:

19 Sepsiszeichen: Hypothermie Definition variabel: < 35 bis < 37.3 ca. 0-15% der Pat. sind hypotherm Hypothermie verdoppelt die Mortalität Pg: höhere Cytokin-Spiegel? NSAR senken Mortalität? * * 30d Mortalität: 90% vs 44% (p< 0.01) *CCM 1999; 27: CCM 1992; 20:

20 Sepsiszeichen: Tachykardie meist definiert als HF > 100/min häufig sekundäre Folge: Fieber, Hypovolämie, art. Hypotonie, Hypoxämie mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch * keine predictive Aussagekraft hinsichtlich Mortalität * SOAP study ICM 2006; 32:

21 Sepsiszeichen: Tachypnoe definiert als Atemfrequenz > 20/min; paco2 < 32mmHg mehrheitlich auffindbar bei Eintritt; unspezifisch möglicherweise Cytokin-vermittelte zentrale Atemstimulation; DD Hypoxämie, metabol. Azidose ohne Einfluss auf Mortalität SOAP study CCM 1990; 18:

22 Encephalopathie Agitation, Reizbarkeit, Verwirrung, Desorientierung, Somnolenz, Sopor, Koma Ae: Endotoxin- Effekt, Leberinsuffizienz, Medikamente, Aenderungen: cerebrale Perfusion, cerebraler Metabolismus (veränderter AS- Transport/ Verfügbarkeit), Neurotransmitterverfügbarkeit Prädisposition: fehlendes Fieber/Schüttelfrost, art. Hypotonie, Thrombopenie CCM 1990; 18:

23 Sepsiszeichen: art. Hypotonie / Schock meist definiert als P syst < 90mmHg oder Δp > 30mmHg Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums: schwere Sepsis oder septischer Schock Pg: prim.: Vasodilatation; loss of vascular tone sek.: preload-failure, pump-failure grosse prognostische Bedeutung! time saves life! + 7.6% pro h Kumar et al, CCM 2006; 34(6):

24 Sepsiszeichen: warmer Schock patterns of septic shock in men % warmer Schock 50% kalter Schock Schock- Mortalität 14% warmer vs 64% kalter Schock vor PK- Einführung: kalter Schock ~ Hypovolämie Sepsis spez. HD pattern heute: high output failure falls adäquat Volumen gefüllt LV/RV- EF, diast. Funktion abgeflachte Frank- Starling Kurve Ann Surg. 1967:166;

25 Sepsiszeichen: Hautveränderungen meist Ausdruck eines fortgeschrittenen Sepsis- Stadiums 3 Kathegorien : oft pathognomonisch Hautinfekt Folgen der Sepsis Endokarditis 25

26 Spezial: Meningokokken Infekte 26

27 Inzidenz: 4/ (Endemie) bis 500/ (Epidemie) Mortalität: 10%- 50% (Sepsis >> Meningitis) 65% der Sepsis- Fälle werden nach HA- Konsultation inadäquat behandelt und in 70% ist das initiale Management im Spital suboptimal * die bekannten klassischen Symptome sind nicht die frühesten early warning clinical signs : Beinschmerzen, abnormale Hautfarbe, kalte Hände/ Füsse, Diarrhoe, Durst und Dyspnoe um die prognostisch entscheidende Frühdiagnose der Sepsis im Allgemeinen und der Meningokokke- Sepsis im Speziellen zu gewährleisten, brauchen wir validierte klinische Zeichen aus dem präklinischen Umfeld, die sowohl der Grundversorgern wie den Laien in ihrer Bedeutung bekannt sind und zur notwendigen Therapieeinleitung führen * J Accid Emerg Med 1998; 15:

28 Zusammenfassung DAS klinische Sepsiszeichen existiert (leider) nicht die Sepsis ist ein klinisches Chamäleon Für die prognostisch entscheidende Früherkennung der Sepsis gibt es nur die unspezifischen (prä)klinischen Zeichen deren Bedeutung erfordert präklinische Validierung; deren Erkennung Erfahrung und ein hohes Mass an Sensibilisierung aller Involvierten die klinischen Zeichen bei Spitaleintritt sind ebenso unspezifisch und meist Ausdruck fortgeschrittener Sepsisstadien entsprechend ist die höchste klinische Expertise am Krankenbett verfügbar zu machen 28

29 Danke für Ihre Aufmerksamkeit 29