Gert Höffken Universitätsklinikum Dresden Fachkrankenhaus Coswig

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1 Ambulant erworbene Pneumonie: Forschungs- und Fortbildungsbedarf für die Versorgung von Menschen am Lebensende Erkenntnisse aus der BQS-Qualitätssicherung Gert Höffken Universitätsklinikum Dresden Fachkrankenhaus Coswig

2 Captain Consumption, with all his men of death John Bunyan Pneumonia, the captain of the men of death Sir William Osler

3 Epidemiologie der CAP in Deutschland 2005 und Gesamt Analysierte BQS- Datensätze Mittleres Alter (Jahre) (%) 53,9 55,0 54,5 Anteil >= 60 Jahre (%) 80,8 81,2 81 % Beatmete 5,1 5,6 5,4 Quelle: BQS 2008

4 CAP in Deutschland 2005 und 2006 Inzidenz Mean incidence 7.65/ , incidence 20 17, total ,39 2,98 0,33 0,44 0,63 0,77 1, >= 90 age class Quelle: BQS 2008

5 CAP in Deutschland 2005 und 2006 Letalität 30% 30% 25% Letalität nach Alter 2005 und ,45% 25% 20% 19,14% 20% death rate 15% 10% 9,57% 13,86% Letalitätsrate 15% 10% Männer Frauen 6,66% 5% 3,58% 5% 1,31% 1,26% 1,18% 0% >= 90 0% >= 90 gesamt age class Altersklasse Quellen: BQS 2008

6 Risikoadjustierung Risikoscore CRB-65 Patientenmerkmal Mental Confusion Neu aufgetretene Desorientierung Respiratory Rate Spontane Atemfrequenz >= 30 Atemzüge/min Blood Pressure Blutdruck systolisch < 90 mm Hg oder diastolisch <= 60 mm Hg Alter >= 65 Jahre CRB-65- Punkt-wert Risikoklasse 1: 0 Risikopunkte Risikoklasse 2: 1-2 Risikopunkte Risikoklasse 3: 3-4 Risikopunkte

7 Krankenhaus-Letalität Risikoklassen nach CRB-65 Letalitätsrate nach Risikoklasse in % 35% 35,74% Letalitätsrate 30% 25% 20% 15% 10% 14,56% 5% 0% 2,97% RK=1 RK=2 RK=3 Risikoklasse Quelle: BQS 2008

8 Number of deaths CRB-65 = 0 CRB-65 = 1 CRB-65 = 2 CRB-65 = 3 CRB-65 = Length of stay (days) Quelle: BQS 2008

9 CAP in Deutschland 2005 und 2006 Anteil der ventilierten Patienten 35% 31,44% 30% percent 25% 20% 15% 20,88% 23,05% total 10% 5% 0% 10,27% 5,80% 4,21% 1,61% 2,51% 0,22% >= 90 age class Quelle: BQS 2008

10 CAP in Deutschland 2005 und 2006 Letalität, Beatmung und ICU gesamt verstorben, n ICU im Rahmen der Hospitalisation, n (%) 3964 (15,5) 4654 (15,9) 8618 (15,7) beatmet, n verstorben, n (%) 4654 (38,5) 3964 (38,4) 8618 (38,5)

11 Folgerung Es versterben Patienten im Krankenhaus, ohne jemals auf einer ICU behandelt worden zu sein. Es versterben Patienten im Krankenhaus, ohne jemals beatmet worden zu sein Bei einem Teil der CAP-Patienten werden offensichtlich palliative Behandlungskonzepte durchgeführt Auf kurative Behandlungen wird offensichtlich verzichtet

12 Beatmung im höheren Lebensalter Ergebnisse nicht schlechter nach Adjustierung für den Schweregrad Quelle: Ely EW et al., Ann Intern Med 1999

13 ETHICATT-Study: Entscheidung von Ärzten, Pflegekräften versus Patienten oder Familienangehörige in Bezug auf lebensverlängernde oder -verkürzende Maßnahmen Physicians Nurses Patients Family Total p n % n % n % n % n % ICU Admission < CPR < Put on ventilator < Active euthanasia < Quelle: Sprung et al. Intensive Care Med Jan; 33(1):104-10

14 ETHICATT-Study: Lebensqualität versus Überleben angesichts einer schweren, lebensgefährlichen Erkrankung Physicians Nurses Patients Family Total p a Quality of life more important for self Value of life more important for self n % n % n % n % n % , < Quelle: Sprung et al. Intensive Care Med Jan; 33(1):104-10

15 Palliative Therapie der Pneumonie Verzicht auf: Mögliche Ebenen initiales Monitoring bei hohem Schweregrad umfassende Re-Evaluation nach Therapieversagen Umstellung auf zweite antimikrobielle Therapie Aufnahme intermediate Care Station Aufnahme Intensivstation invasive Beatmung nichtinvasive Beatmung Therapie eines MODS Reanimation

16 Palliative Therapie der Pneumonie Exakte Statuserhebung Grundregeln Orientierung am Willen des Patienten Dokumentation der Entscheidung zur palliativen Therapie in der Krankenakte Wiederholung der Prüfung der Indikation zur palliativen Therapie im Verlauf Ggf. Einholung von ethischen Konsilen Immer optimale palliative Therapie sicherstellen

17 Palliative Therapie der Pneumonie Grundregeln Statuserhebung Exakte Diagnose einer Pneumonie Schweregrad-Bestimmung nach CRB-65 Prüfung der Oxygenierung Dokumentation der Komorbidität funktionelle Statuserhebung (z. B. ADI, Barthel)

18 Palliative Therapie der Pneumonie Grundregeln Orientierung am Willen des Patienten Patienten befragen Nach Patientenverfügung fragen Angehörige befragen Freunde befragen Ggf. Betreuer befragen Aus alldem: Erkundung des geäußerten bzw. mutmaßlichen Willens des Patienten

19 Mutmaßlicher Wille des Patienten Dabei ist eine Berücksichtigung der bekannten Lebensanschauungen eines Patienten, insbesondere seiner religiösen, spirituellen und ideellen Überzeugungen, und die Bemühung um Kenntnisnahme der jeweiligen Sichtweisen auf den Umgang mit dem Lebensende geboten. Quelle: Höffken et al. Aktualisierte S3-Leitlinie CAP Pneumologie 2009

20 Konsequenz für die Datenerhebung Neues BQS-Datenfeld ab 2008

21 Krankenhausletalität alle Patienten ohne dokumentierte Therapieeinstellung Ergebnisse Korr.* 2008 Gesamtergebnis Vertrauens -bereich 13,7% 14,4% 13,9% 14,3% 12,9% 13,6-13,9 14,3-14,6 13,8-14,0 14,2-14,5 12,7-13,0 Fälle * Korr. Ausschluss der Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung Quelle: BQS 2008

22 Zusammenfassung Hohe Letalität der ambulant erworbenen Pneumonie Alterabhängigkeit BQS-Daten: überraschend geringer Anteil der verstorbenen Patienten Auf Intensivstation Beatmung Daten deuten möglicherweise auf ein Versorgungsdefizit hin oder auf eine zahlenmäßig bedeutsame Therapielimitation Regeln zu Therapielimitation, Dokumentation und Einbinden relevanter Akteure fehlen

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