Hypothermie nach Reanimation

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Jürgen Dittmar
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1 Hypothermie nach Reanimation Kühlen oder nicht Kühlen? Dr. Peter Stratil

2 Kardiopulmonale Reanimation

3 Postreanimationsbehandlung

4 ERC 2015 TTM in Postreanimationsbehandlung TTM ist empfohlen für alle Erwachsenen nach präklinischem Herzkreislaufstillstand mit zugrunde liegendem schockbaren Rhythmus, wenn der Patient nach Erlangen eines Spontankreislaufs (ROSC) weiterhin nicht reagiert. TTM wird vorgeschlagen für alle Erwachsenen nach präklinischem Herzkreislaufstillstand mit zugrunde liegendem nicht-schockbaren Rhythmus, wenn der Patient nach ROSC weiterhin nicht reagiert. TTM wird fu r erwachsene Patienten nach innerklinischem Kreislaufstillstand unabha ngig vom initialem Rhythmus vorgeschlagen, wenn der Patient nach ROSC nicht reagiert.

5 ERC 2015 TTM in Postreanimationsbehandlung Das Ziel von TTM ist die Aufrechterhaltung einer konstanten Zieltemperatur zwischen 32 C und 36 C für zumindest 24 Stunden Ob bestimmte Subpopulationen von Patienten nach Kreislaufstillstand von niedrigeren (32 34 C) oder ho heren (36 C) Temperaturen des TTM profitieren, bleibt unbekannt, und weitere Studien sind notwendig, dies zu kla ren.

6 Postreanimationssyndrom Hypoxischer Hirnschaden nach Cardiac Arrest

7 Postreanimationssyndrom Hypoxischer Hirnschaden nach Cardiac Arrest Kaskade des neuronalen Zellschadens nach Herzkreislaufstillstand

8 Interaktive Frage: Der protektive Effekt von Hypothermie im Rahmen des Targeted Temperature Managements beruht auf: 1. Reduktion des cerebralen O2-Verbrauchs 2. Reduktion der Excitotoxicität 3. Regulation des cerebralen Blutflusses 4. Entzündungshemmenden Effekt a) Antwort 1+2 b) Antwort 3+4 c) Antwort 1 bis 4

9 Interaktive Frage: Der protektive Effekt von Hypothermie im Rahmen des Targeted Temperature Managements beruht auf: 1. Reduktion des cerebralen O2-Verbrauchs 2. Reduktion der Excitotoxicität 3. Regulation des cerebralen Blutflusses 4. Entzündungshemmenden Effekt a) Antwort 1+2 b) Antwort 3+4 c) Antwort 1 bis 4

10 Postreanimationssyndrom Protektiver Effekt des Targeted Temperature Managements Reduktion der freien Sauerstoffradikale Reduktion des O2- Bedarfs Entzündungshemmend Reduktion des Energiebedarfs Regulierung der cerebralen Perfusion Reduktion ischämischer Prozesse Reduktion der Excitotoxicität Reduktion des intrazellulären Drucks

39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

13 Aus: Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest Michael Holzer, M.D. N Engl J Med 2010;363:

14 Unterschiedliche Kühlungsstrategien Intra-Arrest-Cooling Kühlung nach erfolgreicher Reanimation Early Cooling Strategy Delayed Cooling Strategy

15 Interaktive Frage: Indikationen zur Anwendung von TTM: 1. Nur bei beobachteten präklinischem Herzstillstand und Nicht-schockbaren Rhythmus (PEA, Asystolie) 2. Wache, orientierte Patienten nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs 3. Komatöse Patienten nach präklinischem Herzkreislauftsillstand bei schockbarem (VF,VT) und nicht-schockbarem Rhythmus (PEA, Asystolie) 4. Patienten mit terminaler Grunderkrankung

16 Interaktive Fragen: Indikationen zur Anwendung von TTM: 1. Nur bei beobachteten präklinischem Herzstillstand und Nicht-schockbaren Rhythmus (PEA, Asystolie) 2. Wache, orientierte Patienten nach Wiedererlangen eines Spontankreislaufs 3. Komatöse Patienten nach präklinischem Herzkreislauftsillstand bei schockbarem (VF,VT) und nicht-schockbarem Rhythmus (PEA, Asystolie) 4. Patienten mit terminaler Grunderkrankung

17 INDIKATIONEN für Targeted Temperature Management Komatöse (GCS<8) Patienten nach ROSC Patienten nach beobachteten präklinischem Herzkreislaufstillstand mit zugrundeliegender kardialer Ursache Patienten nach innerklinischem Herzkreislaufstillstand (geringere Evidenz) Schockbarer Grundrhythmus (VF, pvt) und nicht-schockbarer Grundrhythmus (Asystolie, PEA geringere Evidenz)

18 KONTRAINDIKATIONEN für Targeted Temperature Management Tympanische Temperatur <30 C bei Hospitalaufnahme Patienten die bereits vor dem Herzkreislaufstillstand komatös waren Schwangerschaft Terminale Grunderkrankung oder Kontraindikationen gegen intensivmedizinische Therapie Hereditäre Blutungsstörung

19 Praktische Anwendung von TTM: Kontinuierliche Messung der Körpertemperatur Zentral-venös (Swan-Ganz-Katheter Goldstandard) Ösophageale Temperatur (zuverlässig, wenig invasiv) Blasentemperatur (Träge Messung bei Temperaturänderung) Sedoanalgesie / Kontrolle des Kältezitterns Midazolam: 0.125mg pro kg KG/h Fentanyl: mg pro kg KG/h Rocunonium-Bromid: 0.5 mg pro kg KG Bolus anschließend kontinuierlich 0.5mg pro kg KG/h

20 Praktische Anwendung von TTM: Nebenwirkung von therapeutischer Hyppthermie Elektrolytstörungen/metabolische Störungen Hypokaliämie Hypomagnesiämie / Hypophsphatämie Hyperglykämie Leukopenie und Thrombozytopenie Pneumonie / systemische Inflammation Sepsis Arrhythmien Bradykardie

21 Osborne-J-Waves

22 Komplikationen unter therapeutischer Hypothermie Blutungskomplikationen verlängerte aptt unter therapeutischer Hypothermie Nicht konvulsive Krampfanfälle: schwer zu differenzieren von frühen posthypoxischen Myoklonien oder vom myoklonischem Status epilepticus Diagnostik via EEG (burst-suppression Muster) Intensivmedizinisches Monitoring (EKG, invasive Blutdruckmessung, ZVD-Messung, SpO2) zur optimalen Überwachung der Vitalfunktionen unter TTM notwendig

24 Unabhängig von der gewählten Zieltemperatur (33 C oder 36 C) stellt Targeted Temperature Management einen aktiven Kühlungsprozess dar, dessen Ziel die Aufrechterhaltung der Zieltemperatur für 24 Stunden darstellt Oberstes Ziel des Targeted Temperature Managements ist es hypertherme Zustände / Fieber zu vermeiden. Hyperthermie ist mit einem schlechteren neurologischen outcome verbunden.

25 Wiener Schule Rascher Kühlungsstart nach ROSC (präklinische Induktion durch Rettungsdienst mit Cool-Pads) Rasches Erreichen der Zieltemperatur (32-34 C) möglicherweise ein Vorteil für Überleben und neurologisches Outcome Aufrechterhaltung der Zieltemperatur (32-34 C) für 24 Stunden Wiedererwärmung mit 0.4 C pro Stunde

26 Interaktive Frage: Kühlungsstrategien des Targeted Temperature Managements: 1. Verzögerte Einleitung der Kühlung reduziert Auswirkungen der cerebralen Excitotoxicität 2. Ziel von TTM ist Aufrechterhaltung der Zieltemperatur für 24Stunden und das Verhindern von hyperthermen Zuständen. 3. Da auch höhere Zieltemperaturen (36 C) für TTM zulässig sind muss keine Kühlungsintervention mehr durchgeführt werden. 4. TTM darf nur unter kontrollierten Bedingungen im hospitalen Setting eingeleitet werden

27 Interaktive Frage: Kühlungsstrategien des Targeted Temperature Managements: 1. Verzögerte Einleitung der Kühlung reduziert Auswirkungen der cerebralen Excitotoxicität 2. Ziel von TTM ist Aufrechterhaltung der Zieltemperatur für 24Stunden und das Verhindern von hyperthermen Zuständen. 3. Da auch höhere Zieltemperaturen (36 C) für TTM zulässig sind muss keine Kühlungsintervention mehr durchgeführt werden. 4. TTM darf nur unter kontrollierten Bedingungen im hospitalen Setting eingeleitet werden

28 Vielen Dank für Die Aufmerksamkeit Dr. Peter Stratil

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