I n h a l t e h e u t e kurze CPR - Wiederholung 3 Jahre nach den 2005-Leitlinien was gibt s zu berichten Integration des Larynxtubus in die Erstangri

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1 Kreisverband Osterode am Harz e.v. Schandor Weers Herzlich willkommen zur Fortbildung Cardio Pulmonale Reanimation

2 I n h a l t e h e u t e kurze CPR - Wiederholung 3 Jahre nach den 2005-Leitlinien was gibt s zu berichten Integration des Larynxtubus in die Erstangriffs-Phase einer CPR Präklinische milde Hypothermie wie kann es funktionieren

3 W i c h t i g s t e Z i e l e no -flow -time bzw. hands -off - time minimieren 38 % der CPR - Zeit ist ohne HDM!!! tiefe, kräftige und schnelle HDM : push hard and fast 72 % der Profi -HDM ist insuffizient!!! keine Zeitverschwendung für unnötige EKG - Analysen und unnötiges Puls - Tasten keine Zeitverschwendung für Schock - Salven Fangen - wir - an??? Hemmschwelle senken ein schlagendes Herz wir durch HDM nicht beeinflusst

4 W i c h t i g s t e Z i e l e kurz gesagt : hoher Stellenwert BLS Basic Life Support = Basis-Maßnahmen eingeschränkter Stellenwert ALS Advanced Life Support = Erweiterte Maßnahmen back to the roots

5 H e r z d r u c k m a s s a g e Stayin alive (Bee Gees) Yellow Submarine (Beatles) Tempo 120 / min unteres Sternum - Drittel Tempo 100 / min untere Sternum - Hälfte je nach Alter und Körper zwischen ~ 2 cm und ~ 5 cm tief komprimieren

6 H e r z d r u c k m a s s a g e Ach... und übrigens : Überkopf HDM ist out!!! Und zwar von Anfang an! Und auch im 2er - Team!

7 M a s k e n - B e a t m u n g Kopf - Überstreckung bzw. Schnüffelposition perfekter C - Griff ausreichend Helfer : doppelter C-Griff 6-7 ml / kg KG ~ ml beim Erwachsenen eine lange Sekunde beuteln Guedel -Tubus viel Sauerstoff

8 T u b u s - B e a t m u n g jetzt HDM nicht mehr unterbrechen nicht hyperventilieren, beuteln bei : Neugeborenen alle ~ 2 sec Kindern alle ~ 3-5sec Erwachsenen alle ~ 6 sec

9 Synchronisation von HDM und Masken-Beatmung frisch Geborene Säugling bis ~ Pubertät 3:1 15:2 ab ~ Pubertät 30:2

10 B e a t m u n g und Notfallrespirator Oxylog / Medumat erst nach ROSC anschließen! ROSC = Return Of Spontaneous Circulation Wiedereinsetzen eines Spontankreislaufes Puls

11 D e f i b r i l l a t i o n Defibrillieren heißt entflimmern Und nur was flimmert, muß entflimmert werden, die schockbaren Rhythmen! Ventriculäre Fibrillation VF - kleinamplitudig Ventriculäre Tachycardie Ventriculäre Fibrillation VF - großamplitudig Spitzenumkehr-Tachycardie VT - ohne Puls Torsade-de-Pointes

12 D e f i b r i l l a t i o n keine Schock - Salven mehr 1 Schock ca. alle 2 Minuten Erwachsene gleich ab 1. Schock mit 360 mono- bzw. 200 bi-joule Kinder ab 1. Schock mit 4 Joule pro kg KG, egal ob mono oder bi keine sofortige Defibrillationbei bei nicht beobachtetem Kreislaufstillstand erst 2 Minuten Basis - CPR sofortige Defibrillationbei bei beobachtetem Kreislaufstillstand oder guter Laien-CPR

13 P u l s - D i a g n o s t i k Neugeborene und kleine Säuglinge Kleinkind bis Erwachsene A. brachialis A. carotis A. femoralis Pulse nur tasten, wenn ein organisierter Rhythmus bzw. eine geordnete elektrische Aktivität im EKG erkennbar beim geringsten Zweifel, ob ein Puls vorhanden ist, wird die CPR fortgesetzt! Wer bewusstlos ist und sich gegen die Maßnahmen nicht wehrt, wird reanimiert!

14 E K G - D i a g n o s t i k erscheint ein organisierter, geordneter Rhythmus während der 2-minütigen CPR-Phase Phase im EKG, wird die CPR zum Puls-Tasten nicht unterbrochen nur unterbrechen und Pulse suchen, wenn der Patient Lebenszeichen zeigt, die auf ROSC hindeuten z.b. Husten, Atmung, Gegenwehr... nach appliziertem Schock kein Blick auf den Monitor, kein Pulstasten und schon gar keine Atemkontrolle sofort wieder eine Schleife CPR konsequent über 2 Minuten! Erst nach diesen 2 Minuten wieder EKG- und ggfs. Puls- Check!

15 D i e 2 - M i n u t e n - F r a g e Wie lange sind 2 Minuten? bei synchronisierter CPR ~ 5 x (30 : 2) bzw. ~ 8 x (15 : 2) bei nicht synchronisierter CPR und richtigem HDM - Tempo ~ 200 x HDM bzw. ~ 240 x HDM Achte auch auf die Uhr im EKG-Monitor

16 P r ä k o r d i a l e r F a u s t s c h l a g kann ~ 20 Joule simulieren kann nicht schaden, aber hilft vermutlich nur innerhalb von 10 sec. nach Eintritt von VF / VT hilft, wenn überhaupt, besser bei VT als bei VF E x t e r n e r S c h r i t t m a c h e r bringt bei echter Asystolie nichts! kann bei Kammer -Asystolie erwogen werden (nur noch P-Wellen im Monitor sichtbar)

17 T h e r a p e u t i s c h e H y p o t h e r m i e wissenschaftliche Daten sprechen für ein Herunterkühlen nach ROSC bei präklinischem VF / VT vermutlich auch bei innerklinischem VF / VT und Non-VF / Non-VT rasches Herunterkühlen auf C, für Stunden, danach langsame Wiedererwärmung

18 Beine hochlagern... S o n s t i g e s Magensonde legen... abdominellen Druck nach Masken-Beatmung senken Cross - Check... Asystolie in 2. Ableitung bestätigen Re - Check... Ableitung, Amplitude, Kabelkonnektion checken HWS - Krawatte vor Transportbeginn... Kopf- und Hals-Stabilisierung und Extubations-Prophylaxe bei schwierigen Transportwegen und wackeliger Fahrt

19 M e d i k a m e n t e Adrenalin / Suprarenin Erwachsene Erwachsene i.v. e.b. 1 mg 3 mg Kinder i.v. / i.o. Kinder e.b. 0,01 mg / kg KG 0,1 mg / kg KG alle 3-5 Minuten bei Asystolie oder PEAso früh wie möglich bei VF oder VT frühestens nach 2. Schock

20 M e d i k a m e n t e Atropin Erwachsene i.v. e.b. Kinder i.v. / i.o. 3 mg 6 mg 0,02 mg / kg KG Minimum 0,1 mg bei ständiger Asystolie oder PEA unter 60 / min

21 M e d i k a m e n t e Amiodaron / Cordarex Erwachsene i.v. 300 mg (2 Ampullen!) 2. Gabe 150 mg Kinder i.v. / i.o. 5 mg / kg KG bei VF / VT nach erfolgloser Adrenalin-Gabe und frühestens nach 3. Schock

22 M e d i k a m e n t e A b e r b e d e n k e : Vasopressoren Bisher konnte in keiner placebokontrollierten klinischen Studie ein verbessertes Überleben bis zur KH-Entlassung durch den routinemäßigen Einsatz irgendeines Vasopressors zu irgendeinem Zeitpunkt während der CPR gezeigt werden! Antiarrhythmika Für kein Antiarrhythmikum konnte während der CPR eine verbesserte KH-Entlassungsrate gezeigt werden, jedoch wurde mit Amiodaron im Vergleich zu Lidocain eine verbesserte KH-Aufnahmerate erzielt!

23 R e v e r s i b l e U r s a c h e n d i e H I T S Reversible Ursachen so früh wie möglich anamnestisch eruieren und neben den Reanimationsmaßnahmen gezielt therapieren Hypoxie Beatmung suffizient? Hypovolämie Hyper-/HypokaliämieHypokaliämie Hypoglycämie Hypothermie Herzbeuteltamponade Infarkt Intoxikation Thromboembolie Trauma Spannungspneumothorax Säure-Basen-Störung Volumensubstitution Elektrolytausgleich Glucose Wiedererwärmung Punktion Thrombolyse Antidot, Elemination Thrombolyse Schock-OP-Versorgung Thoraxdrainage Pufferung

24 A L S -A l g o r i t h m u s E r w a c h s e n e a b ~ P u b e r t ä t Kollaps vor mehr als 5 min. und keine Laien-CPR CPR für 2 min. ( 5 x 30:2 ) Kollaps in Profi-Anwesenheit oder Laien-CPR im Gange CPR nur bis EKG-Analyse möglich schockbar VF / pulslose VT EKG Rhythmus-Analyse nicht schockbar Asystolie / PEA 1 x mit bi Joule mono Joule sofort fortführen 2 min. CPR ( 5 x 30:2 ) sofort fortführen 2 min. CPR ( 5 x 30:2 )

25 A L S -A l g o r i t h m u s Sä u g l i n g b i s ~ P u b e r t ä t Kollaps vor mehr als 5 min. und keine Laien-CPR 5 initiale CPR für 2 min. ( 8 x 15:2 ) Beatmungen ggfs. 5 initiale Kollaps in Profi-Anwesenheit oder Laien-CPR im Gange Beatmungen CPR nur bis EKG-Analyse möglich schockbar VF / pulslose VT EKG Rhythmus-Analyse nicht schockbar Asystolie / PEA 1 x mit 4 Joule pro kg KG mono und bi sofort fortführen 2 min. CPR ( 8 x 15:2 ) sofort fortführen 2 min. CPR ( 8 x 15:2 )

26 A L S -A l g o r i t h m u s N e u g e b o r e n e n - V e r s o r g u n g Geburt Geburt zum Termin? Fruchtwasser klar? Atmen oder Schreien? Guter Muskeltonus? ja R o u t i n e v e r s o r g u n g Abtrocknen und Wärmeerhalt Wenn nötig Atemwege frei machen Hautfarbe beurteilen : Bei persistierender Zyanose Sauerstoffgabe erwägen nein B a s i s v e r s o r g u n g Abtrocknen und Wärmeerhalt, wenn nötig Atemwege freimachen, ggfs. Intubation erwägen, Stimulation, Lagerung Hautfarbe beurteilen : bei persistierender Zyanose Sauerstoffgabe erwägen Beurteilung von Atmung, Herzfrequenz, Hautfarbe und Muskeltonus bei Apnoe oder B e a t m u n g HF unter 100/min Anfangs einige Beatmungen mit Plateau über 2-3 sec, ggfs. Fortführung mit 30/min, Inspirationszeit 1 sec bei HF unter 60/min Sicherstellung einer effektiven Beatmung! Dann zusätzlich Herzdruckmassage mit Tempo 120/min (Verhältnis 3:1)

27 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wurden bei Ihnen Praxis-Fortbildungen nach den Leitlinien 2005 durchgeführt?

28 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wie beurteilen Sie die Umsetzung der Leitlinien bei realen CPR-Einsätzen in Ihrem Rettungsdienst-Bereich?

29 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wie beurteilen Sie Notärzte und nichtärztliches Personal bezüglich ihrer Kenntnisse über die aktuellen Leitlinien?

30 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Welche Empfehlung gilt bei Ihnen für die erste EKG-Analyse bzw. den ersten Defi-Versuch bei einem nicht beobachteten Kreislaufstillstand?

31 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wie defibrillieren bei Ihnen RTW-Besatzungen?

32 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wo stehen bei Ihnen supraglottische Atemwegshilfen (LaMa, LT, CT etc.) zur Verfügung?

33 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Welche Empfehlung gilt bei Ihnen zum Atemwegsmanagement durch RTW-Besatzungen?

34 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wo stehen bei Ihnen Hilfsmittel für die intraossäre Medikamentengabe zur Verfügung?

35 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wo stehen bei Ihnen Kapnometer zur Verfügung?

36 3 Jahre neue CPR-Leitlinien Was hat sich getan? 600 Befragte aus dem deutschsprachigen Raum Wie werden bei Ihnen die CPR-Medikamente Adrenalin und Amiodaron durch RTW-Besatzungen eingesetzt?

37 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase Intubation und auch Masken-Beatmung sind in der Praxis weitaus schwieriger als immer vermutet wurde. Magensonde Intubation und Masken-Beatmung Luftröhre Speiseröhre werden in den ERC-Leitlinien 2005 kritisch hinterfragt!

38 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase Ergebnisse einer Erhebung der niedersächsischen DRK und JUH Rettungsschulen : 405 Rettungsfachkräfte, alle Altersgruppen, unterschiedliche Einsatzerfahrung Intubationen im letzten Jahr : überhaupt nicht 25% weniger als 5 mal 55% weniger als 20 mal 15% über 20 mal 5% Subjektive Sicherheit (Eigeneinschätzung!) Vorhandene Alternativen 47 x Larynxmaske, 63 x Combitubus, 6 x Fasttrach, 1 x Easytubus, 134 x Larynxtubus nicht in der NFR 39% weniger als 5 mal in der NFR 54% weniger als 20 mal in der NFR 6% über 20 mal in der NFR 1% Note 3,19 durchschnittlich Die ohne Alternativen wünschten sich 18 x Larynxmaske, 24 x Combitubus, 8 x Fasttrach, 98 x Larynxtubus

39 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase Die wichtigen ersten Minuten einer CPR dürfen kein insuffizientes Chaos sein! Ankommen Deshalb Klinischen Tod feststellen LT reinstecken (währenddessen schon HDM!) Ein Helfer macht 30:2 mit LT von der Seite. Der andere Helfer ist vollkommen frei!

40 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase Pack-Logistik einer LT-Crash-Intubation alles griffbereit und schon ausgepackt am gleichen Ort verstauen Blockerspritze schon ausgepackt Larynxtubus # 4 mit Gleitmittel Ambu - Beutel mit Beatmungs-Filter + O 2 -Anschluß Thomas-Holder schon ausgepackt Gesichtsmaske vorsichtshalber

41 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase 1. Diagnose : klinisch tot 3. 30:2 Einhelfer von der Seite 2. LT einführen gleichzeitig HDM

42 Integration des Larynxtubus in die CPR-Erstangriffs Erstangriffs-Phase Den LT installieren es ist wirklich nur ein Reinstecken Spatel-Akrobat Click Videos Reinstecker

43 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Definition : Von einer milden Hypothermie spricht man bei einer Unterkühlung des menschlichen Körpers auf 32 C oder höher. Dies vermindert den Hirnstoffwechsel und verringert Hirnschäden. Bisher einziges evidenzbasiertes Therapiekonzept

44 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Hypothermia after Cardiac Arrest - Study Group (HACA) Multi-Center-Studie mit 275 Patienten Die dargestellten Komplikationen nach Herz-Kreislauf-Stillstand unterscheiden sich nicht signifikant zwischen den hypothermen und normothermen Patienten

45 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Normothermie Hypothermie Gutes neurol. Outcome 39% 55% Patienten verstorben 55% 41%

46 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Australische Single-Center-Studie 77 Patienten nach Reanimation Oberflächenkühlung (Ice packs) Nach Erreichen der Zieltemperatur Erhalt über 12 Stunden 49% vs. 22% Überleben in der Hypothermie-Gruppe 49% vs. 26% Besseres neurologisches Überleben in der Hypothermie-Gruppe

47 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Kann präklinisch schon vom Rettungsdienst mit einfachen Mitteln eingeleitet werden! Click Video 1 Visite auf N3 Click Video 2 Visite auf N3

48 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Einfache Möglichkeiten : Patient im RTW entkleiden Patient im RTW nicht zudecken im RTW Klima-Anlage statt Heizung

49 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie schnell! schnell! 30 ml/kgkg 4 C 30 ml/kgkg 4 C

50 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Voraussetzungen schaffen : mind. 4 Cold-Packs auf den RTW s + NEF s mind. 4 VEL in den RTW-Kühlschränken Vorgehen nach ROSC : während Transportvorbereitung Cold-Packs auflegen & ggfs. fixieren kalte VEL anschließen (im Schuß), weitere i.v. - Zugänge legen

51 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie 4 C kalte VEL - Infusionen : effektiv zur Induktion, aber nicht zur Aufrechterhaltung einer MHT gängige und übereinstimmende Empfehlung in der Literatur keine nennenswerten Komplikationen wie z.b. Lungenödem etc. 30 ml/kgkg ~ 2400 ml bei 80 kg-patient

52 Möglichkeiten zur präklinischen milden Hypothermie Kontraindikationen : wacher / somnolenter Patient Tiefe Analgosedierung, ggf. Relaxierung Kältezittern unterdrücken (z.b. mit Pethidin) -Alter < 18 Jahre -Schwangerschaft -Hypothermie -Drogenintoxikation -Trauma / Blutung -Gerinnungsstörung -terminale Erkrankung

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